Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Рис. 48-2. Пнслопластику обычно сочетают с частичным иссечением экстраренальнон лоханки с целью уменьшения ее размеров, как это показано на данном рисунке. Мочеточник ниже уровни обструкции лопатообразно рассекают по латеральной стороне, максимально сохраняя кровоснабжение на протяжении 1,5—2 см. Мочеточник затем подшивают тонким кетгутом к сформированной лоханке, создавая воронкообразный анастомоз. Хотя через анастомоз можно провести нефростомическую трубку или стеит. однако мы просто подвозим к зоне ушитой лоханки и анастомоза дренаж Penrose, который выводим наружу через рану или отдельный прокол сбоку от нее. Накладывая анастомоз, следует соблюдать особую осторожность в самом нижнем его отделе, чтобы избежать сужения мочеточника.
чается в выкраивании из лоханки лоскута на ножке, продольном рассечении стриктуры и наложении анастомоза бок-в-бок между лоскутом и продольным разрезом мочеточника.
При протяженных или множественных стриктурах, которые невозможно устранить, используя местные ткани, применяют интубационную урете-ротомию по Дейвису, обычно в комбинации с использованием спиралевидного лоскута по Калпу (рис. 48-3). Этот метод предусматривает восстановление проходимости в области проксимального отдела стриктуры с помощью спиралевидного лоскута. Дистальная часть стриктуры остается открытой на силастиковом стенте, выведенном наружу через нижнюю чашечку вместе с нефростомиче-ской трубкой.27 Стенка мочеточника восстанавливается вокруг стента, который удаляют через 2—3 недели.
В редких ситуациях встречается обструкция руб-цово-изменеипой внутрипочечно расположенной лоханки. Обычные методы пиелопластики обречены в таких случаях на неудачу, но дренирование почки при этом может быть успешно осуществлено с помощью уретерокаликостомии.^ Нижний полюс почки осторожно иссекают таким образом, чтобы вокруг анастомоза не было коркового вещества. Мочеточник лопатообразно рассекают и анастомо-зируют с нижней чашечкой. Устанавливают моче-точниковый стент и нефростомическую трубку.
Поскольку ранняя реконструктивная операция при обструкции ПУС ведет к быстрому и эффективному восстановлению функции почки, то в на-
обструкция пиелоуретерального сегмента 277
Рис. 48-3. При наличии очень глинной зоны обструкции, не позволяющей осуществить обычную пиелопластику. тмможно применение метода Дейвиса. Уаярсз лохпнки позволяет нвести как нефро-стомическую трубку, так и траисренальный стект, который устанавливают и открытой узком мочеточнике до его заживления. Дренаж Penrose подводят к мочеточнику, чтобы предотвратить скопление мочи в этой области и тем самым уменьшить вероятность рубцевания.
стоящее время при двустороннем гидронефрозе рекомендуют производить одновременное вмешательство с обеих сторон с использованием двусторонних боковых или дорсальных люмйотоми-ческих доступов.2'
С широким внедрением в практику скрининго-вого QHTeHdTa.ribHoro ультразвукового исследования возник вопрос о показаниях к внутриутробному вмешательству на плодах при выявлении у них гидронефроза- В редких случаях гидронефроз бывает двусторонним, причем с обструкцией настолько тяжелой, что она вызывает нарушение развитии почек и легких. Когда имеется выраженное маловодне, моча плода гипотонична, а сонографии выявляет отсутствие кистозно-диспластическях изменений паренхимы почки или небольшое число кист, вмешательство на плоде ведет к повышению выживаемости, благодаря устранению маловодия и предотвращению развития гипоптазии легких плода. Однако вопрос о возможной внутриутробной операции следует рассматривать только в тех случаях, когда гидронефроз у плода двусторонний и при этом имеется маловодне, а также угроза развития легочной гипоплазии.3"
Хирургические «дополнения». При каждой пие-лопластике ставится дренаж Penrose, поскольку это вмешательство всегда сопровождается небольшим подтеканием мочи, а скопление мочи вокруг анастомоза может быть причиной послеоперационного фиброза и образования стриктуры. Обычно дренаж Penrose убирают через 2—3 дня. В случаях длительного подтекания мочи дренаж оставляют на месте до тех пор, пока не прекратится подтекание или не сформируется достаточно эффективно функционирующий мочевой тракт.
Стенты и нсфростомические трубки, считавшиеся ранее неотъемлемым компонентом реконструктивных операции на пиелоуретеральном сегменте у детей, в настоящее время редко используются. При тщательном техническом выполнении операции нормально функционирующий ПУС может быть создан н без этих дополнений. Более того, стенты обладают определенными недостатками,
поскольку являются инородными телами, вызывающими нарушение васкуляризации и фиброз зоны анастомоза. К тому же стенты могут закупориваться, что способствует длительному подтеканию мочи. В настоящее время стенты и нефростомичс-ские трубки продолжают использоваться лишь в тех случаях, когда в качестве реконструктивного вмешательства применяется иптубационная урете-ротомия по Дейвису, а также при повторных операциях, когда интраоперационные манипуляции чрезвычайно затруднены, и при пиелоуретераль-ной реконструкции на солитарной почке.
