Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Немилова Т.К. -> "Детская хирургия" -> 209

Детская хирургия - Немилова Т.К.

Немилова Т.К. Детская хирургия — Пит—Тал, 1997. — 392 c.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка): detskayahirurg1997.djvu
Предыдущая << 1 .. 203 204 205 206 207 208 < 209 > 210 211 212 213 214 215 .. 291 >> Следующая

В редких случаях, несмотря на проведение инфузионной ренальной сцинтиграфии, диагноз обструкции остается сомнительным. В такой ситуации может быть показано исследование константы перфузионного давления. В 1973 году Whitaker" описал метод определения константы скорости перфузии почечной лоханки, составляющей в норме 10 мл/мин. Он пришел к заключению, что разница в давлении в почечной лоханке и мочевом пузыре менее 13 см НгО является нормальной. Увеличение этого показателя выше 22 см H1O
говорит об обструкции- Колебания от 13 до 22 см H1O являются диагностически сомнительными. В связи с плохой воспроизводимостью результатов теста Whitaker некоторые исследователи предложили определять перфузию почечной лоханки при постоянном давлении с измерением тока через мочеточник для выяснения вопроса — имеется обструкция или нет.20-25 Эти методы, однако, обычно требуют в детском возрасте общего наркоза, а потому применение их у детей ограничено.
Хоти ренальная сцинтиграфия с "гаТс дает довольно ценную информацию при обструкции ПУС, однако иногда желательно определить также глубину поражения кортикального слоя ночки и парциальную функцию. Наиболее информативным в этом плане является исследование с DMSA (dimcrcaptosuccinic acid).23 В тех случаях, когда остаются сомнения относительно того, обеспечивает ли пораженная почка по меньшей мере 10% общей функции или нет, сканирование с DMSA помогает решить вопрос — возможно ли произвести пиелопластику или показана нефрэктомия.
Гидронефроз новорожденных. Скринннговое ультразвуковое обследование плодов открыло новую страницу в детской урологии. По нашему опыту, в настоящее время основная группа детей с гидронефрозом — это пациенты, у которых гидронефроз был обнаружен антенатально. УЗИ следует повторить через несколько дней после рождения, чтобы отдифференцировать истинный гидронефроз от транзиторного антенатального. Наиболее достоверную картину состояния ПУС у новорожденных позволяет получить инфузион-ная ренальная сцинтиграфия с Tc. Поскольку почка новорожденных может давать пониженную реакцию иа диуретики, точность получаемых данных этого исследования у детей первого месяца несколько ниже, чем у пациентов в возрасте после 1 месяца.
Как только у новорожденного установлен диагноз обструкции ПУС, необходимо неотложно про-
276 ОБСТРУКЦИЯ ПИЕЛОУРЕТЕРАЛЬНОГО СЕГМЕНТА
изводить пиелопластику." Если хирургическое вмешательство откладывается в ожидании развития гипертрофии контралатсральной мочки, то пораженная почка может либо увеличиваться, никогда, однако, не достигая размерен противоположной непораженной почки, либо расти в обычном темпе." Документально подтверждено, что нсонатальная ренальная гипертрофия отмечается к 42-му дню жизни в том случае, если контралате-ральиая почка гидронефротически изменена и функция ее резко снижена, и к 9-му дню, если почка солитарная.17 При наличии обструкции с неизмененной или умеренно сниженной функцией коррекция путем пиелопластики должна быть произведена незамедлительно. Доказано, что у новорожденных данное вмешательство осуществлять безопасно. При анализе нескольких больших серий наблюдений показано, что лишь в 1,5% случаев понадобилось повторное вмешательство, а в 98,5% первичная операция была успешной. Если обструкция устранена с помощью пиелопластики до года жизни, то почка приобретает возможность нормально развиваться.25 При обструкции ПУС с тяжелым нарушением функции у новорожденных улучшения функции можно достичь путем декомпрессии лоханки путем чрескожной постановки катетера па 2—3 месяца. Если по данным сцинти-графии почка обеспечивает более 10% общей функции, то целесообразнее произвести ниело-пластику, а не нефрэктомию.
Техника оперативных вмешательств. Конечной целью любой пиелопластики является создание достаточно широкого воронкообразного ПУС таким образом, чтобы в зоне анастомоза и лоханка, и мочеточник имели бы и продольный, и циркулярный мышечные слои. В настоящее время наиболее часто и успешно применяется уретеропиелостомия Андерсона-Хайнса из экстраперитонеального бокового или дорсального люмботомического доступа (рис. 48-2). После ограниченной мобилизации проксимального отдела мочеточника и дистального — лоханки, иссекают пораженный сегмент мочеточника с небольшой частью лоханки, сохраняя кровоснабжение среднего отдела мочеточника. Мочеточник затем лопатовидно рассекают и анастомози-руют с лоханкой, используя полидиоксанон 7-0 и завязывая швы узелками наружу. Анастомоз накладывают над силастиковым стентом, который удаляют перед завершением ушивания лоханки. Обычно необходимость в излишнем иссечении и выкраивании лоханки не возникает, если только нет слишком значительного ее расширения, ибо успешная пиелопластика способствует стремительной декомпрессии.
Если обструкция вызвана аберрантной артерией, сосуд не следует перевязывать из-за риска деиаску-ляризации нижнего полюса почки и последующего развития гипертензии. В этих случаях мочеточник в области его соединения с лоханкой пересекают, перемещают с другой стороны сосуда и реанасто-мозируют с лоханкой. Иногда при обструкции ПУС применяют операцию Калпа с использованием спиралевидных лоскутов." Этот метод заклю-
Предыдущая << 1 .. 203 204 205 206 207 208 < 209 > 210 211 212 213 214 215 .. 291 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed