Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Глава 48
ОБСТРУКЦИЯ
ПИЕЛОУРЕТЕРАЛЬНОГО СЕГМЕНТА
Впервые обструкция почки была упомянута в 1641 году, когда TuIp описал данные посмертного исследовании. В 1746 году Class, также проводя посмертное исследование Магу Nix, эвакуировал из правой ее почки 30 «галлонов» жидкости. Термин «гидронефроз» был впервые предложен Rayer в 1841 году.' Frank llinraan, Sr.3 первый провел серьезное научное исследование проблемы гидронефроза и пришел к заключению, что обструкция мочеточника приводит к развитию гидронефриза. Проводившиеся н последующем эксперименты позволили установить патогенез гидронефроза.3
Клинически выражеппая обструкция пиелоуретерального сегмента (ПУС) довольно часто встречается и у новорожденных, и у грудничков, и у детей более старшего возраста. До конца 1970-х годов диагноз обструкции ПУС обычно подозревался и ставился при наличии у ребенка опухолевидного образования в животе и урологических chmiitomod, таких как проявления инфекции мочевого тракта, повторные боли в животе и гематурия. Однако с развитием ультрасонографии в большинстве случаев диагностика стала осуществляться антенатально. Конечным результатом столь ранней постановки диагноза и своевременного лечения стлло сохранение функции почки при обструктивним ее поражении.
Обструкция ПУС в 2—3 раза чаще встречается у мальчиков. Более часто поражается левая почка, а в 10—25% случаев поражение бывает двусторонним.*'5
Эмбриология и гистология. Зачаток мочеточника, являющийся ответвлением мезонсфрального протока, на 5-й неделе внутриутробного развития соединяется с клоакой, в результате чего образуется МУС.6 Зачаток растет в дорсальном направлении и входит в уплотненную мезенхиму нефрогенного гребня. В результате многочисленных ответвлений мочеточникового зачатка образуются большие и малые чашечки. Терминальные ветви малых чашечек в конечном счете соединяются с дистальной частью нефронов, образуя нуги, через которые моча к 9-й неделе внутри-
утробного развития может проходить из клубочков в мочевой пузырь.
Гистологически почечная лоханка имеет три слоя.' Внутренний слой, или слизистая мембрана, состоит иа переходного эпителия, аналогичного эпителию дистального отдела мочеточника и мочевого пузыря, только менее тонкого. Кроме того, в стенке имеются еще два слоя гладкой мускулатуры — внутренний продольный и наружный циркулярный. Гладкая мускулатура почечной лоханки менее плотная, чем в мочеточнике, за исключением тех участков, где почечная лоханка соединяется с почечными пирамидами. Наружный слой лоханки состоит из фиброэластической рыхлой соединительной ткани.
Патофизиология, Наличие нормального в анатомическом плане просвета ПУС и эффективная передача перистальтических волн через этот сегмент являются необходимым условием для успешного прохождения мочи через почечную лоханку в мочеточник. Фиброз или нарушение проводящей способности гладкой мускулатуры ведет к прерыванию прохождения перистальтических волн, что обусловливает развитие гидронефроза и повышение давления в почечной лоханке.'
Подъем давления в почечной лоханке оказывает неблагоприятное воздействие на иммуномодуля-торы функции почек, что, при отсутствии своевременной коррекции, пагубно отражается на функции почек. Повышение уровня иммукореактивного ренина, выявляемое в юкстагломерулирном аппарате при односторонней обструкции, ведет к повышению уровня эндогенного ангиотензина в этой почке, что, соответственно, приводит, в свою очередь, к почечной ишемии. В результате возникают морфологические изменения в виде склероза клубочков, атрофии канальцев н значительного уменьшения гломерулярного объема.'- При наличии обструкции в почке легко возникает лейкоцитарная инфильтрация, которая, как предполагается, способствует продукции вазоактивных простанои-дов, таких как тромбоксан А, снижающих скорость клубочковой фильтрации и почечного плаз-
274 ОБСТРУКЦИЯ ПИЕЛОУРЕТЕРАЛЬНОГО СЕГМЕНТА
мотока.10 Морфологическим результатом этих нарушений физиологических механизмов является дисплазия почек, а также воспалительные и склеротические процессы. В конечном счете возникают серьезные изменения почечной архитектоники и функции."
Этиология. Этиологические механизмы, приводящие к обструкции ПУС, могут быть подразделены на внутренние и наружные. Чаще отмечаются внутренние факторы, а из них наиболее распространенным является врожденное отсутствие гладкой мускулатуры мочеточника в области ПУС. Гладкая мускулатура замещается коллагеновыми волокнами, либо продольный мышечный слой просто врожденно отсутствует, что ведет к(1) нарушению прохождения перистальтических волн через ПУС и (2) затруднению эвакуации мочи из почечной лоханки в мочеточник.12 На стадии эмбриогенеза мочеточник проходит через солидную фазу с последующей рсканализацией. Отсутствие реканали-зации или неполная реканализация могут быть причиной этого наиболее частого варианта обструкции ПУС.13 Из других внутренних причин следует назвать клапаны, полипы или лейомиомы проксимального отдела мочеточника и локальные воспалительные процессы.1114
Наружные причины встречаются не так часто, как внутренние, и включают в себя такие виды патологии, как аберрантные почечные артерии, фиброзные тяжи, изгиб мочеточника в области ПУС. Аберрантная почечная артерия, исходящая из аорты и снабжающая нижний полюс ночки, может перекидываться в области ПУС через мочеточник, вызывая его обструкцию. Причиной изгиба и обструкции мочеточника в самом проксимальном его отделе бывают и наружные фиброзные тяжи, расположенные между проксимальным отделом мочеточника и почечной лоханкой, а также высокое отхожденис мочеточника, вызывающее своеобразную «функциональную» обструкцию. В последнем случае развивающееся расширение лоханки способствует перемещению мочеточника в еще более высокое положение, что в свою очередь усугубляет обструкцию.
