Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Прямая грыжа. Прямая паховая грыжа — редкая, но все же встречающаяся в детском возрасте патология. Клинические ее проявления несколько отличаются от тех, что бывают при косой грыже. Прямая грыжа представляет собой выпячивание в паховой области, которое при напряжении и натуживании выбухает в большей степени по направлению к бедренным сосудам. В одной трети случаев у детей с прямой грыжей в анамнезе была операция по поводу косой грыжи с этой же стороны, что позволяет предполагать, что одной из причин образования прямой грыжи является повреждение дна пахового канала во время первичной герниорафии. Поскольку грыжа выпячивается через дефект в дне пахового канала, медиаль-нее надчревных сосудов, то операция заключается в укреплении дна подшиванием поперечной фасции или сухожилия к связке Купера, то есть производится практически так же, как и у взрослых
пациентов. У детей, в отличие от взрослых, рецидив после этой операции отмечается чрезвычайно редко. К детском возрасте при операциях по поводу прямых грыж почти никогда не возникает необходимость в применении пластических материалов или в использовании какого-либо иного метода, например предбрюшинной пластики пахового канала.
Водянка яичка. Водянка яичка бывает сообщающейся и несообщающейся. При сообщающейся водянке есть сообщение с брюшной полостью, а потому данная патология должна рассматриваться как грыжа, а соответственно, и лечиться как грыжа. В типичных случаях в анамнезе отмечается возникновение в области мошонки припухлости, которая то появляется, то исчезает. Осторожное надавливание часто способствует перемещению жидкости из мошонки в брюшную полость, но при повышении внутрибрюшного давления жидкость, как правило, вновь довольно внезапно появляется в мошонке.
Несообщающаяся водянка может определяться уже при рождении или развиться через несколько месяцев и даже лет без каких-либо очевидных причин. В анамнезе обычно отмечается постоянство размеров припухлости или медленное их нарастание, при этом не бывает внезапного спонтанного исчезновения образования или быстрого изменения его размеров. Пока водянка не становится очень большой, никакое лечение не показано, необходимо лишь наблюдение. Несообщающаяся водянка может быть брюшно-мошоночной. Это необычный вариант водянки яичка, который требует активного лечения. Большая брюшно-мо-шоночная нссообщающаяся водянка проявляется в виде скопления жидкости в мошонке в сочетании с пальпируемым опухолевидным образованием в области малого таза на этой же стороне. Надавливание на абдоминальное образование часто приводит к увеличению размеров мошоночного ком-понен га.
Как и почему водянка может вдруг значительно увеличиваться в размерах — вопрос спорный. Одно из возможных объяснений предполагает, что эта аномалия возникает как мошоночная водянка, тесно спаянная с длинным влагалищным отростком брюшины, который открыт в области мошонки, но облитерирован на уровне внутреннего кольца пахового канала. По мере увеличения отростка, выбухающего в краниальном направлении через внутреннее кольцо, образуется ретроперитонеаль-ный компонент водянки." А пропорционально продукции и накоплению жидкости внутри водяночного мешка увеличивается и ретроперитонеальная его часть, причем в большей степени, чем мошоночная, поскольку потенциальное растяжение мешка в области мошонки ограничено. Лечение этой патологии заключается в полном иссечении (через широкий разрез в паховой области) всех компонентов водяночного мешка после его опорожнения. Найти и выделить во время операции семенной канатик иногда бывает довольно сложно. Как и при любых операциях по поводу грыж, эле-
ПАХОВЫЕ ГРЫЖИ И ВОДЯНКА ЯИЧКА 255
muht и канатика должны быть все время в поле зрения хирурга в течение всего вмешательства.
Оперативное лечение. Обезболивание. Операции при грыжах и водянках у детей обычно производятся амбулаторно с выпиской ребенка в тот же день, если, разумеется, ребенок не был ранее госпитализирован по какому-либо иному поводу. В тех случаях, когда у недоношенного ребенка, поступившего после рождения, грыжа обнаруживается как сопутствующая патология на фоне основного заболевания, операция должна быть произведена до выписки больного из стационара. Если недоношенный ребенок первых 4—6 месяцев жизни не находился н стационаре и госпитализируется непосредственно для лечения грыжи, то его необходимо наблюдать в стационаре в течение 24 часов после операции, поскольку у детей этой группы (недоношенных) велик риск развития после наркоза жизнеугрожающего апноэ (см. главу 3). Соответственно, у этих пациентов операции не должна производиться в амбулаторном порядке. Большинство же доношенных или «почти» доношенных детей могут быть оперированы амбулаторно, за исключением тех больных, которые в связи с сопутствующими заболеваниями требуют послеоперационного наблюдения в стационаре.
Выбор метода обезболивания в каждом случае должен быть индивидуально обсужден с анестезиологом с учетом общего состояния ребенка и геста-ционного возраста, а также опыта врачей данного стационара в лечении детей с подобной патологией. Б большинстве случаев операции по поводу грыж у детей осуществляются под ингаляционным наркозом с эндотрахеальной интубацией или без нес. У глубоко недопошенных малышей, а также при сочетанных заболеваниях, связанных с высоким риском осложнений при общем наркозе, может быть применена местная или спинальная анестезия. Б опытных руках спинальная анестезия бывает успешной у 80% грудных детей с массой тела 1500 г. При использовании общего наркоза многие хирурги и анестезиологи применяют и местные анестетики пролонгированного действия, обкалывая ими края раны и вводя их по ходу подвздошио-пахового нерва или в эпидуральное пространство, для снятия болей н послеоперационном периоде.
