Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Беспеченочная фаза. Под беспеченочной фазой подразумевается промежуток времени между пережатием воротной и нижней полой вен и ренаскуля-ризацией трансплантата. В это время системное и портальное венозное кровообращение перекрыто, если не используется вено-венозное экстракорпоральное кровообращение. Возникающая в результате венозная гипертензия лучше переносится детьми, чем взрослыми, но даже у детей этот период является тем временем, когда необходимы максимально быстрые действия. Иногда приходится имплантировать ноную печень при наличии сердечно-сосудистой нестабильности, которая может быть жизнеугрожающей.
Вено-венозное искусственное кровообращение. Вено-венозное искусственное кровообращение преследует цель предотвращения вышеуказанных осложнений и заключается в том, что кровь .экстракорпорально «перекачивается» из нижней полой и воротной вены в верхнюю полую вену. Воротная вена канюлируется непосредственно через пересеченный ее конец, в то время как нижняя и верхняя полые — через v. saphena и подмышечную вену (см. рис. 41-4). В качестве венозных канюль используются гепаринизированкые шунты или торакальные трубки. Ток поддерживается Biornedicus насосом (Biornedicus, Inc., Minneapolis, MN). При соответствующем подборе по размерам трубок и насосной головки ток со скоростью 500 мл/мин или больше предотвращает свертывание крови. Нарушения свертываемости в результате заболевания печени являются своеобразным естественным аитикоагулянтным фактором. При использовании
194 ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ
Рис. Удаление печени сверху. Кровотечение останавлива-
ют, вводя палец или палщы в просвет пересеченной кадпече-ночной нижней полой вены. Этот прием показан в том случае, если трудни или невозможно обойти нижнюю полую вену пол печенью. Данный метод применяется у некоторых больных с билиарной атрезией н обширным подпеченочным рубцеванием, когда небольшие размеры печени позволяют полностью обтурк-ровдтъ полую вену одним пальцем. JVC — нижняя полая вена.
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ 195
данного метода портальный венозный возврат прерывается только на время, необходимое для создания портального анастомоза, декомпрессия полой вены при этом продолжается. Искусственное кровообращение обычно может быть осуществлено у детей с массой тела больше 15 кг, у пациентов с меньшей массой тела применять этот метод чрезвычайно трудно и ненадежно.
Дополнительная трансплантация печени. Этот метод особенно показан в тех случаях, когда невозможно осуществить веновенознос искусственное кровообращение. Он позволяет оставлять ин-тактной полую вену реципиента в течение всей операции. Печень отделяют от полой вены (рис. 41-6), перевязывая и рассекая печеночные вены. Затем путем соединения срезов левой и средней, левой и правой или всех верхних печеночных вен создается отверстие, через которое печень будет получать и передавать венозный ток от трансплантата. С этим отверстием апастомозируют над-печеночную часть полой вены трансплантата (рис. 41-7). Отделение печени от полой вены может оказаться затрудненным и опасным. Если встретилась такая ситуация, то ретропеченочный сегмент полой вены должен быть удален и произведена традиционная операции с замещением сегмента полой вены (рис. 41-8).
Поддержание сердечно-сосудистой стабильности с помощью вено-венозного экстракорпорального кровообращения или метода дополнительной пересадки позволяет производить трансплантацию печеии r тех случаях, когда имеются большие технические сложности. Эти способы позволяют также проводить гемостаз и подготовку ложа у реципиента в более благоприятных условиях.
Имппантация. В обычных случаях н первую очередь накладывают надпеченочный кавальный анастомоз (см. рис. 41-8), затем нижний канальный, в это время печень промывают сильной струей холодного раствора Рингер-лактата. чтобы
удалить воздух, содержимое раны и избыток калия, содержащийся в большинстве консервирующих растворов. Если печень пересаживают дополнительно, то в нижнем кавальном анастомозе нет необходимости, и тогда культю полой вены лиги-Руют (рис. 41-9) или ушивают.
Третий анастомоз накладывают на воротную вену (см. рис. 41-8 и 41-9). По его завершении начинается перфузия печеии. Если воротная вена реципиента тромбирована или непригодна для анастомозі! рования, то может потребоваться выделение воротной вены реципиента, чтобы соединить верхнюю брыжеечную и селезеночную вены. Реконструкция тогда может быть осуществлена путем вшинания этого соединения непосредственно в донорскую воротную вену или с использованием вставки из венозного трансплантата. Альтернативным и обычно более простым решением является использование переходного венозного трансплантата, который аиастомозируют в бок верхней брыжеечной вены реципиента и в воротную вену донора через отверстие н брыжейке поперечной ободочной кишки позади антрального отдела желудка (рис. 41-10).
Артериальный анастомоз накладывают в виде завершающего этапа реваскуляризации, хотя хирург может прибегнуть к наложению его и до реконструкции воротной вены. В этом случае печень скачала перфузируется артериальной кровью. В качестве альтернативы реваскуляризация печени может быть отложена до тех пор, пока не будут реконструированы все сосуды. Описано очень много видов артериальной реконструкции, поскольку как у донора, так и у реципиента нередко встречаются аномалии развития. К наиболее значимым вариантам, которые отмечаются у одной трети доноров, относится аномальные ветви к печеночному трансплантату от аорты непосредственно или от левой желудочной, или верхней брыжеечной артерии. Примеры реконструкции при
