Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Разумеется, перечисленные достоинства УВ-рас-творя не должны рассматриваться как повод для того, чтобы «замедлять» действия, связанные с трансплантацией печени. Пределы сохранности органа быстро уменьшаются после 16—18 часов
192 ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ
Консервирующая жидкость
Рис. 41-2. Если нет времени для введения висцерального fte-иозниго катетера для инфузни. то быстрая инфузия холодной жидкости только в аорту стремительно охладит печень через верхиеирыжсечиый венизный кровоток. Для этого необходимо ввести катетер в днетальный отдел аорты и пережать аорту на уровне диафрагмы. CB, желчный пузырь; SMV1 верхняя брыжеечная вена; SV1 селезеночная вена; ha, печеночная артерия; са, сонная артерия; sa, селезеночная артерия; LRA (левая почечная артерия); sma, верхняя брыжеечная артерия; ima, нижняя брыжеечная артерия; RRA (правая почечная артерия).
консервации с соответствующим повышением опасности нарушения функции трансплантата.
Сосудистые трансплантаты. Хотя и существует опыт консервации сосудистых аллотрансплан-татов, однако только что взятые сосуды от того же донора, безусловно, являются наиболее эффективным и надежным сосудистым трансплантатом, когда в нем есть необходимость. Эти свободные трансплантаты могут быть сохранены в питаїель-ной среде для консервации тканей и охлаждены на 1—2 дня. Лучше использовать сосудистые трансплантаты от доноров с той же группой кропи, что и у реципиента, или, если это не удается, то от доноров с совместимой группой. При отсутствии трупных сосудистых трансплантатов артериальные трансплантаты могут быть взяты из внутренней подвздошной артерии илн из v. saphena реципиента.
Операции у реципиента. Операция у реципиента состоит из 4 стадий: (I) гепатэкгомия, (2) беспеченочная фаза, (3) имплантация и (4) гемостаз.
Гепатэктомия у реципиента. Классический доступ осуществляется через двусторонний подреберный разрез с продлением его в верхний срединный. При операции у детей неотступное следование жестким и неизменным техническим этапам вмешательства может привести к беде, поскольку нормальная анатомия часто бывает совершенно нарушена и изменена предыдущей операцией Касаи или другими вмешательствами. Предыдущая операция обычно производится через субкостальный разрез, и пыделение при этом осуществляется в воротах печени и подпеченочном пространстве. Поэтому для удаления печени лучше войти в брюшную полость через интактную зону, сделав разрез с иссечением старого рубца, но значительно больший но размерам, с продлением его на неизмененные ткани.
Прежде всего подходят к воротам печени, если это не представляет сложности, выделяют, перевязывают и рассекают печеночную артерию и общий желчный проток (рис. 41-3). Для сохранения перечисленных структур следует соблюдать особую осторожность, поскольку позднее они будут ана-стомозироваться с соответствующими структурами трансплантата.
Если пациент достаточно крупный но размерам, его переводят на вено-венозное искусственное кровообращение. После деваскуляризации печени и разделения связок мобилизация завершена (рис. 41-3 и 41-4). Печень удаляют после наложения зажимов па под- и надпеченочный отделы полой вены.
Рис. 41-3. Операция у реципиента. Структуры в воротах печени выделены, лнінроваим r рассечены. Воротная вена канюли-рована для аеио-венозного искусственного кровообращения.
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ 193
Вариантов гепатэктомии существует такое множество, что все описать здесь невозможно. Принципиально нажно подойти к норотам печени и полой вене, не повредив поперечно-ободочную и 12-нерстную кишку, которые после предыдущей операции обычно припаяны к подлежащей поверхности печени. Рационально подойти к воротам через малый сальник, мобилизуя левый латеральный сегмент и рассекая левую часть жслудочно-печеночной связки. Теперь можно идентифицировать элементы ворот, введя указательный палец позади них с левой стороны. В неусложненных случаях доступ к воротам печени легче осуществлять справа.
Печеночную артерию и воротную вену лиги-руют как можно выше. Если после предыдущей операции Касаи остался Py- Y-образный анастомоз, то его находят и лигируют тоже как можно выше. На этом этапе обычно отчетливо определяются толстая и 12-перстная кишка. Их отделяют от печени. После деваскуляризации печени накладывают зажим на нижнюю полую вену и печень удаляют. Если удаляется сегмент полой нены, то необходимо перевязать правую надпочечиико-вун) вену, которая впадает в полую вену позади печени.
Иногда к воротам печени невозможно подойти со стороны нижней ее поверхности. Б этих случаях в первую очередь выделяют надпеченочную часть полой вены и накладывают на нее зажим. Печеночную часть полой вены перекрывают, вводя в нес указательный палец (рис. 41-5) или ушивая. Этот прием позволяет отделить печень от вышележащих образований. Когда печень отошла вниз, она остается соединенной с ножкой, состоящей из ретропеченочного участка полой вены и структур
ворот печени. По мере мобилизации печени к этим структурам становится все легче подойти и можно их раздельно выделить и рассечь после перевязки.
