Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Дефицит доноров детского возраста и значительная вариабельность размеров органов у детей обусловили необходимость использования для пересадки искусственно уменьшенной в размерах печени. Фрагменты печени от доноров, размеры которых в 3—4 раза (и даже больше) превышают размеры реципиентов, могут быть соответствующим образом «подогнаны», если решено прибегнуть к уменьшению размеров трансплантата. Эти операции по сути являются гепатэктомиями. Чаще всего используют правостороннюю лобэктомию, правостороннюю трисегментэктомию и левостороннюю латеральную сегментэктомию. Резецированная часть выбрасывается. Считается, что при трансплантации печеночных фрагментов реже возникает тромбоз печеночной артерии в связи с большим размером донорской артерии. Главными недостатками метода являются осложнения, связанные с наличием раневой поверхности печени после резекции. К этим осложнениям относятся кровотечение, билиарные свищи и инфекция.
трансплантация печени 191
Оценка транстантата. И американский, и европейский опыт подтверждают, что использопа-нис органов от «идеальных» доноров с гсмодинами-ческой стабильностью и нормальными биохимическими показателями не гарантирует приживления трансплантата и выживания реципиента. А потому настаивать именно иа таких донорах — значит понапрасну растрачивать и без того скудные ресурсы. Вопрос о том, возможна ли пересадка данного органа, является сложной клинической проблемой. И окончательное решение о пригодности печени для пересадки принимается на основе оценки органа «донорскими» хирургами. В сомнительных случаях иногда помогает пункционная биопсия с морфологическим исследованием, что позволяет исключить подозреваемую или неподозреваемую, но имеющуюся у донора фоновую патологи ю-
Техника изъятия трансплантата. Изъятие трансплантатов печени является компонентом комплексной органной заготовки, которая осуществляется в тесном контакте с почечными и торакальными командами. Неадекватные действия какой-либо из участвующих в операции команд могут разрушить трансплантаты для всех. Для квалифицированного изъятия печени необходимо точное знание анатомии структур ворот печени и вариантов нормы. В обычных случаях, когда состояние донора стабильное, сначала производится предварительное выделение всех органов, подлежащих изъятию, при этом и уточпяется анатомия. Как только выделение завершено, органы охлаждаются in situ быстрым введением холодного раствора в аорту. Для печени производится дополнительная перфузия через отдельную канюлю, введенную через селезеночную вену или другую большую боковую ветвь воротной вены. Переполнение вен может быть предотвращено путем дренирования полой вены (рис. 41-1).
Ксли состояние донора нестабильно, то охлаждение через аорту производится сразу (рис. 41-2) и органы быстро извлекаются. Кроме удаляемых органов могут быть также взяты и подвздошные сосуды, а у маленьких детей — сонные артерии для сохранения их как сосудистых трансплантатов, если это необходимо для реципиента.
Консервация печени. С 1976 года для увеличения длительности охлаждения органов используются специальные растворы. Один из лучших растворов был недавно разработан в Университете штата Висконсин (УВ) Beizer с сотрудниками. Этот раствор обеспечивает сохранность печени в течение 12—16 часов, в то время как другие растворы — лишь 6—8 часов. В состав УВ-раствора входвт лактобионат, раффиноза, крахмал, аллону-ринол, аденозин и глютатион. Кроме гипотермии, что, безусловно, крайне важно и обеспечивается любым холодным инфузатом, эти ингредиенты регулируют онкотическую клеточную среду, стабилизируют мембраны и обогащают или сохраняют АТФ-зависнмый энергетический статус не только гепатоцитов, но также и клеточной выстилки микрососудистой сети. Хотя точно роль каждого
Консервирующая жидкость через селезеночную вену
Консервирующая жидкость через терминальный отдел аорты
Рис. 41-1. Принцип охлаждевия in situ, используемый при мип-жестненной заготовке органон. После ограввчеввого выделения аорты и больших висцеральных вен для охлаждения органов используются холодные растворы in situ- B этом случае почки и печень былн удалены. Обратите внимание на зажим на аорте. Портальная перфузия производилась через канюлю, введенную в селезеночную веяу.
иагредиента недостаточно ясна, однако попытки модифицировать оригинальную УВ-формулу удалением некоторых составляющих снижалв эффективность раствора.
УВ-раствор внес революционные изменения в трансплантацию печени:
1. Он позволил использовать трансплантаты печени в любом уголке страны и в других странах всего земного шара.
2. Он позволил осуществлять операцию изъятия органов в большей степени полуизбирательно, чем в срочном порядке.
3. Он позволил избавиться от жестких временных ограничений, которые раньше давили на хирурга, заставляя торопиться с имплантацией трансплантата, даже если ложе для пересадки было недостаточно подготовлено.
4. Он облегчил использование уменьшенных в размерах органов, позволив осуществлять операции по уменьшению размеров на параллельном (с «реципиеитским») операционном столе.
