Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Спленомегалия и гиперспленизм. В большинстве случаев у детей с кровотечением выявляется и спленомсгалия. Однако приблизительно в 25% наблюдений спленомегалия без других симптомов обнаруживается у здорового во всех других отношениях ребенка как первое проявление портальной гипертензии.'5 Несмотря на тесную связь между портальной гипертензией и спленомега-лией, размеры селезенки не коррелируют с уровнем портальной гипертензии, распространенностью фиброза печени, длительностью заболевания печени и тяжестью желудочно-кишечного кровотечения. Если спленомегалия имеется в течение длительного времени, может возникнуть гиперспле-низм. Типично снижение числа лейкоцитов до 5000 и тромбоцитов — до 150 000, но клинически значимой тромбоцитопении и лейкопении обычно не бывает. Со временем в селезенке развиваются такие вторичные изменения как фиброз и утолще-
ние трабекул и гиперплазия ретикулоэидотелиаль-ных клеток. Эти изменения и обусловливают увеличение размеров селезенки, а также объясняют остаточную спленомегалию, сохраняющуюся в некоторой степени и после оперативного вмешательства с созданием обходных анастомозов.
Асцит. Асцитическая жидкость изначально выделяется серозной поверхностью желудочно-кишечного тракта, но может также пыделяться и с поверхности печени, как это бывает при наличии препятствия току крови по печеночным венам. Когда лимфоузлы исчерпывают свои возможности в отношении абсорбции асцитической жидкости, она начинает накапливаться. Хотя мало что известно о специфических факторах, негативно влияющих на лимфатическую абсорбцию, однако на практике парацентез при напряженном асците может снизить внутрибрюшное давление и способствовать абсорбции асцитической жидкости преимущественно за счет устранения наружного давления на лимфатические каналы. 6 основном асцит развивается чаще при постсинусоидальной портальной гипертензии (синдром Бадда-Киари, цирроз), чем при пресинусоидальной (врожденный фиброз печени, тромбоз воротной вены). В первом случае асцитическая жидкость выделяется как с поверхности печени, так и кишечной серозной оболочкой.
При тромбозе воротной вены асцит возникает редко, однако Clatworthy и Boles описали синдром у грудных детей, при котором в результате тромбоза воротной вены развился выраженный асцит, сопровождавшийся анорексией, отставанием в росте и респираторными нарушениями.94 Асцит у этих детей постепенно уменьшался в течение периода от нескольких месяцев до одного года преимущественно за счет и по мере развития портальных венозных коллатералей.
Диагностика и лечение. Желудочно-кишечное кровотечение. Лечение кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта должно всегда начинаться, вне зависимости от его причины, с восполнения объема, зондирования желудка с целью опорожнения и промывания и с применения мер, направленных на стабилизацию состояния больного. Иногда требуется тампонада с помощью зонда Сенгштакена-Блэкмора (Sengstaken-Blakemorc) (рис. 40-22). Если применяется баллонная тампонада, то может понадобиться интубация для обеспечения нормальной функции дыхательных путей. Показана инфузия системного вазонрессина, который вызывает сужение сосудов артериального русла внутренних органов и таким образом снижает портальное венозное давление. Начальные дозы составляют 0,2—0,4/1,73 мг/мин, препарат вводится путем постоянной инфузии.
В прошлом для установления диагноза пищеводных варикозов использовалась эзофагография (рис. 40-23). В настоящее время двойная доппле-росонография живота должна быть главным начальным методом исследования, который позволяет не только определить размеры и консистенцию печени и селезенки, но также калибр, проходимость сосудов и направление кровотока в портальной
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ И ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ 1ВЭ
Рис. 40-22. На меаентериальной ангиограмме (венозная фаза) видны изогнутая н расширенная венечная вена желудка н кавернозная трансформация воротной вени. Желудочный баллон зонда Сснтштаксна-Блэкмора (Scngsiakco-BIakcmorc) раздут.
системе и печеночных венах. К преимуществам ультразвукового исследования перед другими методами относятся, кроме того, его нсинвазив-ность и возможность применения на фоне инфу-зионной терапии и реанимации. Портальная вено-графия и спленопортография в диагностике и оценке портальной гипертеизии являются не более, чем рутинными методами, которые могут оказать некоторую помощь лишь в редких случаях, когда планируются шунтирующие операции. Как только состояние ребенка стабилизировано, производят донплеровское ультразвуковое исследование. Эзофагоскопию осуществляют избирательно, в основном с лечебной целью.
Пищеводное эндосклерозирование. Возрождение интереса к эзофагеальному эндосклерозированию с целью остановки острого и хронического кровотечения из пищеводных варикозов у детей снязано с (1) неудовлетворительными результатами шунтирующих операций, (2) развитием печеночной энцефалопатии после этих вмешательств, (3) желанием избежать хирургических вмешательств, которые могут затруднить последующую трансплантацию печени. 101 Первоначально использовался метод эзофагоскопии под общей анестезией с применением ригидного эзофагоскопа. Последовательное склерозирование варикозов осуществлялось под контролем глаза с использованием 5% морруага (sodium morrhuate), вслед за введением которого инъецированные, варикозно расширенные сосуды сдавливались путем поворота (ротации) эзофагоскопа (рис. 40-24).102 У детей с острым варикозным кровотечением эндосклерозирование повторяется каждые 2—3 дня до тех пор, пока кровотечение не остановится. У пациентов с неострым кровотечением эндосклерозирование осущсствляст-
