Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Анастомоз конец-в-конец не должен применяться у детей с быстро прогрессирующим сепсисом, диффузным вовлечением кишечника и «разбросанными» на протяжении участками гангрены. Мало кто из таких пациентоп пыж и пае г как при консервативном, іак и при хирургическом лечении. В группе больных с более благоприятным прогнозом, когда сепсис прогрессирует не столь быстро и поражение кишечника локализовано, лучшие результаты отмечаются после резекции и первичного анастомоза или энтсростомии.120
Первичный анастомо-з может быть наложен в следующих случаях: когда поражение кишечника локализовано и не захватывает дисгальные отделы, в частности поперечно-ободочную кишку; если перфорация произошла недавно и изменения в брюшной полости отграничены; при поражении верхних отделов кишечника и соответственно нежелательное ги наложения высокой стомы. В литературе имеются сообщения о 27 случаях создания анастомоза у детей с единичной или множественными перфорациями вне зависимости от степени изменений в брюшной полости. Трое больных умерли, в двух наблюдениях отмечалась несостоятельность анастомоза, стриктур не было.121
Альтернативная тактика, с успехом примененная у троих пациентов с обширным вовлечением тонкой и толстой кишки без четко выраженного некроза, заключалась п выведении в виде стомы участка, расположенного выше того отдела кишечника, где отмечались наиболее выраженные изменения. Развиншаяся в последующем стриктура потребовала резекции кишки, однако непрерывность кишечника была носсіановлена. При использовании этого метода может быть спасена часть кишечника, которая при традиционном подходе резецируется.122
Открытое дренирование брюшной полости через разрез в нижнем киадранте живота иногда с успехом применяется у очень маленьких, критически больных детей. Хирургическое вмешательство в таких случаях не может быть выполнено из-за тяжести состояния, поэтому и приходится ограничиваться постановкой мягкого резинового дренажа (через разрез брюшной стенки) с целью создания оттока для кишечного содержимого, воздуха и пе-ритонеальной жидкости. Подобная тактика используется в виде исключения. Если улучшение не наступает, возможно повторное дренирование или предпринимается опера гиппое вмешательство. Самопроизвольное заживление раны брюшной стенки на месте стояния дренажа, пе потребовавшее каких-либо вмешательств, наступило в 32% случаен среди 37 больных, леченных таким образом. Ино-
гда может развиться стеноз кишечника, требующий резекции в более поздние сроки.ш
Длительная гипералиментация — наиболее важный компонент еще одного метода лечения НЭК, суть которого выражают формулой — «заплата, дренирование и ожидание». Главные составляющие этого способа — гастростомия, минимальное вмешательство на кишечнике (как можно меньше «трогать его руками»), сближение в поперечном направлении краев больших перфорационных отверстий однорядными швами (заплати) и дренирование брюшной полости четырьмя дренажами, которые ставятся в поддиафрагмальные пространства и нижние квадранты живота. На месте стояния трубок обычно образуются свиши. У 4 наших больных из пяти, леченных таким способом, фактически сформировались эитеросгомы. Поскольку они спонтанно не закрывались, то пришлось закрыть их оперативным путем. Подобная тактика может быть особенно приемлемой у пациентов с массивным поражением кишечника и множественными перфорациями.124
Результаты. В первой публикации о лечении НЭК в 1967 г. сообщалось о выживаемости, составлявшей 24%.2 В 1975 году, по данным сводной статистики, включавшей 64 пациента с НЭК (в том числе и тех, что упоминались в нерпой работе 1967 года), показатель выживаемости оставался примерно таким же—22%.5 У всех этих детей диагноз устанавливался па основании очень жестких критериев, не вызывал сомнения, и заболевание было не только абсолютно очевидным, но и, в преобладающем большинстве случаев, далеко зашедшим.
Значительное улучшение результатов может быть достигнуто, если принимать во внимание факторы риска, «записывая в кандидаты» на развитие НЭК детей с низкой массой тела, испытавших воздействие стрессовых ситуаций, у которых диагноз подозревается, но четко пока еще не установлен.4 6 У таких пациентов активную консервативную терапию целесообразно начинать до окончательного подтверждения диагноза. Лечение проводят еще в течение нескольких дней и после полного исчезновения клинических и рентгенологических симптомов заболевания. Если НЭК прогрессирует, то лечение продолжается согласно принятой тактике.102
Еще в одном из сводных обзоров 176 случаев НЭК у детей хирургическое лечение проводилось у 101 пациента (57%). Выживаемость при ограниченном локализованном поражении была 70%, при обширных изменениях в кишечнике — 5%.115
Из 30 других детей, которые лечились хирургическим путем и умерли, у 8 пациентов был грибковый сепсис. По-видимому, более тщательное и активное наблюдение, а также раннее начало противогрибковой терапии могут повысить выживаемость при НЭК.1"
За 10-летний период у нас было 134 ребенка с НЭК, лечившихся консервативно. В 20% случаев потребовалось оперативное вмешательство.12
