Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Немилова Т.К. -> "Детская хирургия" -> 127

Детская хирургия - Немилова Т.К.

Немилова Т.К. Детская хирургия — Пит—Тал, 1997. — 392 c.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка): detskayahirurg1997.djvu
Предыдущая << 1 .. 121 122 123 124 125 126 < 127 > 128 129 130 131 132 133 .. 291 >> Следующая

Профилактическое введение антибиотиков противопоказано, ибо они оказывают минимальное воздействие на бактериальную флору кишечной петли и неэффективны в плане профилактики холангита.4" Тем не менее во многих медицинских центрах используют профилактическое введение антибиотиков, обычно сульфаметоксазол-тримето-прима. Мы «приберегаем» эти препараты для лечения рецидивов холангита.
168 ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ И ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
Прекращение оттока желчи. Одна из самых серьезных проблем после портоэнтеростомии — полное прекращение оттока желчи, обычно связанное с атакой холангита и сводящее на нет результаты операции, если отток не удается восстановить. В таких случаях мы незамедлительно назначаем ударную дозу кортикостероидок, снижая ее в течение последующих 3—5 дней.'16 Кортикосте-роиды имеют двойное действие на желчеобразование, увеличивая кислотонезависимую фракцию желчетока и обладая противовоспалительным эффектом, который может уменьшить перидукгаль-ный отек, облегчая прохождение желчи через тончайшие протоки.51 Мы даем короткую ударную дозу метилпреднизолона — 10 мг/кг, уменьшая ее на протяжении 3—5 дней. В тех случаях, когда изначально хороший отток желчи прерывается внезапно и нет реакции на введение кортикостерои-дов, может быть достаточно эффективным повторное вмешательство с ревизией ворот печени. У 11 из 12 оперированных нами де гей нарушенный отток желчи восстановился, и только в одном случае возникли несомненные показания к повторной операции. Если рано не установился нормальный хороший отток желчи, повторная операция редко бывает эффективной.
Портальная гипертензия. Портальная гипер-тензия нередко развивается после портоэнтеростомии, даже у детей с прекрасным оттоком желчи. Одна из причин в том, что исходный воспалительный пронесе в наружных протоках поражает в разной степени и внутрипеченочные веточки.*1 Кроме того, у некоторых пациентов, несмотря на успешно проведенную портоэнтеростомию, прогрессирует фиброз.52 Клинические проявления портальной гипертензии включают кровотечение из варикозных узлов нитевода, гиперспленизм и асцит. Эти осложнения и их лечение будут обсуждены в данной главе ниже. Здесь следует лишь отметить, что с течением времени симптомы портальной гипертензии и опасность стойкого ее развития могут уменьшаться, что выражается в снижении частоты и тяжести кровотечений. Трудно объяснить причины такой положительной динамики. Можно лишь предположить, что это связано с улучшением состояния паренхимы печени или с развитием спонтанных портосистемных шунтов. В любом случае, возможность подобной динамики доказана, что оправдывает тактику длительной консервативной терапии при данном осложнении, которую следует проводить до тех пор, пока сохраняется удовлетворительная функция печени (отсутствует иктерич-ность. нет коагулопатии, нормальный уровень альбумина сыворотки). При плохой функции печени у ребенка с развившейся после операции портальной гипертензией должен быть поставлен вопрос о трансплантации печени.
Нарушение жирового обмена и дефицит жирорастворимых витаминов. Соли, содержащиеся в желчи, необходимы для нормальной абсорбции жира. Поэтому при сниженном оттоке желчи как до. так и после операции у детей с билиарной атрезией следует ожидать нарушений абсорб-
ции жира и жирорастворимых витаминов (A, D1 E и К). Пока не восстановлен нормальный отток желчи, должны применяться препараты, содержащие жиры, наиболее предпочтительными из которых являются триглицериды MCT (medium-chain triglycerides — «среднецепочные» триглицериды). MCT абсорбируются непосредственно через кишечную слизистую без образования мицелл, эмульгирования и гидролиза. Последствия и осложнения недостаточности жирорастворимых витаминов выражаются в виде рахита (витамин D), атаксичс-ской мионевропатии (витамин Е), коагулопатии (витамин К) и кератопатии (витамин А). Эти осложнения могут быть сведены к минимуму при условии раннего оперативного вмешательства, тщательного мониторинга сывороточного уровня витаминов и соответствующих добавок с целью коррекции или профилактики витаминной недостаточности.
Результаты и прогноз. Абсолютно очевидно, что внедрение в практику операции портоэнтеростомии но Касаи существенно изменило прогноз для детей с билиарной атрезией. Известно, что лишь 15% пациентов имеют корригируемый анатомический тип порока и в прошлом мало кто из них жил после операции длительное время. В случаях же нскорригируемых форм неизбежно развивалась печеночная недостаточность и наступала ранняя смерть. Неоперированные дети с билиарной атрезией жили в среднем 12 месяцев.54 После же портоэнтеростомии, по данным многочисленных исследований, 50% этих пациентов живут 10 лет.55 Главными факторами, определяющими выживаемость, являются: (1) возраст ребенка к моменту оперативного вмешательства, (2) эффективность восстановления оттока желчи после операции, (3) наличие микроскопически очевидных протоко-вых структур в воротах печени, (4) степень поражения паренхимы (фиброз или цирроз) и (5) технические аспекты выполнения операции Касаи.
Предыдущая << 1 .. 121 122 123 124 125 126 < 127 > 128 129 130 131 132 133 .. 291 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed