Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Многими хирургами предпринимались неоднократные попытки модифицировать данное вмешательство с целью снижения частоты послеоперационного холангита. улучшения оттока желчи и продления жизни этим детям.16, "•"-'15 Так, некоторые хирурги временно выводят наружу петлю кишки, анастомозированную с воротами печени, в надежде на уменьшение внутрипросветного давления и, соответственно, снижения («преодоления») градиента печеночного секреторного давления/* Экстериоризация позволяет также рано распознать нарушения оттока желчи и осуществлять мониторинг суточного выделения желчи и клиренса билирубина. Наиболее часто для экстсрио-ризации используют следующие методы: (1) двойной Y-образный анастомоз но Касаи, (2) полная экстериоризация петли по Sawaguchi и (3) двойная стома в средней части петли, ведущей к Y-образному анастомозу по Py (рис. 40-5).16,17,4' Какая бы стома ни накладывалась, в любом случае она должна быть закрыта рано, как только наладится отток желчи, что позволяет избежать кровотечения из варикозных узлов.
Создание клапана в петле кишки может также уменьшить возможности для возникновения холан-
Рис. 40-5* Эта реконструктивная иперация используется в настоящее время п Детском Госпитале Университета Колорадо н Денвере. Y-обратная петля по Py аиастомознруется с воротами печени и выводится а виде двойной стомы- В дисталкиом отделе создается инпагинацниннын клапан с целью уменьшения рефлюкса и бактериальной контаминации. Стому закрывают через 2—3 месяца после операции, клапан остается из месте.
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ И ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ 167
гита, преимущественно за счет уменьшения бактериальной загрязненности над клапаном. Клапан формируют в петле Y-образного анастомоза по Py либо в изолированном сегменте тощей кишки.'"1.
При других вилах билиарной атрезии, корригируемых, с проходимыми дистальними отделами пузырного и общего желчного протоков этап оперативного вмешательства в воротах нечеки не отличается от описанного выше. При корригируемых вариантах порока с кистой в воротах печени крайне редко имеется явное сообщение с внугри-печеиочными желчными протоками. Поэтому анастомоз кишки со слеш) заканчивающейся кистой обречен на неудачу. Ге немногочисленные случаи, когда при таком варианте все же имеется сообщение с нормальными внутрипеченочными протоками, более правильно относить к кистам общего желчного протока. Если пузырный, кистозио измененный и дистальные отделы общего желчного протока проходимы, можно не прибегать к реконструкции с использованием кишечной петли, а просто наложить анастомоз желчного пузыря с воротами печени. Осторожная мобилизация желчного пузыря с сохранением кровоснабжения из пузырной артерии, позволяет анастомозировать пузырь непосредственно с воротами. Гипоплазированный кистозный и общий протоки иногда не способны первоначально полностью обеспечить дренаж желчи (пропустить через себя весь ее объем). Использование в таких случаях временной трубки для декомпрессии позволяет анастомозу безопасно заживать, а дистальним протокам ¦ постепенно расширяться (рис. 40-6). Если желчный пузырь может быть успешно использовал для дренажа, риск послеоперационного холангита практически отсутствует.
ТАБЛИЦА 40-2. Осложнения операции Касли
Осложнение
Хотангит
Прекращение оттока же ІЧИ
Порта іьиая гипертенаии Варикозное кропоте чен ис Асцит
Гиперспленизм Жирован мальабсорбция Недостаточность
жирорастворимых
витаминов
Создание во время портохолецис-тостомии клапана в кишечной петле, антибиотики широкого спектра, кортикостсроилы
Кортнкостероиды, повторная операция
Энтосклегяшфоныние или эндоскопическая перевязка варикозлв Спироноллктон (веришпнрин) и
ФУРОССМИД
Спленоэмболидеция Трнглицериды (среднецеиочНЫС) Витаминные добавки
Рис 40-6. Завершенная гепатопортохолецнетостимия. Для временной декомпрессии в просвет пузыря вводят силастнкопын катетер через то место, которое использовалось для холаигно-грлфии.
Послеоперационные осложнения (табл. 40-2). Холангит. Наиболее частое осложнение, особенно в первые 2 года после портоэнтеростомии — холангит. Два фактора способствуют его развитию: (1) холестаз — неотъемлемый компонент билиар-ной атрезии, связанный с «микроскопическим» оттоком желчи из протоков, и (2) бактериальная контаминация, объясняемая колонизацией бактерий в кишечной петле. Любая петля кишки заселяется кишечной флорой в течение первого месяца после операции."1 За редким исключением, в тех случаях, когда не восстанавливается отток желчи после операции Касаи, либо если петля кишки была соединена с желчным пузырем (тюртохоле-цистосточия), послеоперационный холангит не развивается.
Холангит проявляется лихорадкрй, лейкоцитозом и билирубинемией,™ а при наличии наружного дренирования — уменьшением количества отделяемой желчи. Это серьезное осложнение, поскольку после каждого очередного обострения холангита наступает ухудшение функции печени, при этом велика опасность полного прскрамісния оттока желчи. Лечение должно заключаться прежде всего в обязательном внутривенном введении антибиотиков широкого спектра (например, imipenem-cilastatin). Имеишиесн симптомы обычно быстро купируются в течение 24—48 часов, но достаточный отток желчи восстанавливается через 5-7 дней. На протяжении всего этого периода продолжают антибиотикотерапию. В случаях упорного холангита, ие поддающегося лечению, и при наличии угрозы полного прекращения оттока желчи эффектияно внутривенное введение стероидов.
