Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ И ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ 165
Рис. 40-3- Сканирование с применением технеция"**" иминоти-ацетатпой кислоты (1ШК> 7-нсдельного ребенка с желтухой. Хотя геггзтоиитный клиренс изотопа прекрасный, однако нет экскреции в кишечник. Подобная картина характерна j.ih атре-лнн желчных ходов.
ствует, лаже на отсроченных скаиограммах. При гепатоцеллюлярной желтухе поглощение изотопа замедлено, что связано с поражением паренхимы, а экскреция в кишечник происходит, но иногда может быть и не видна.
Ценность ультразвукового исследования, как быстрого, безопасного и неинвазипного метода обследования детей с желтухой, возросла в последнее время, благодаря развитию методов с высокой разрешающей способностью." У детей с билиар-ной атрезией УЗИ выявляет маленький, сморщенный, несокращающнйся желчный пузырь и увеличенную эхогешгость печени. Некоторые исследователи считают, что уменьшение размеров желчного пузыря после кормления позволяет исключить диагноз билиарной атрезии. Наличие сочетанных аномалий, входящих в синдром полисплении (по-лисніения, матьротация, отсутствие нижней полой вены или обратное расположение внутренних органов), должно быть основанием для подтверждения диагноза билиарной атрезии.4* С помощью ультразяукового исследования можно без труда определить также расширение билиарных путей (киста общего желчного протока).41
Традиционное хирургическое лечение в случаях подозрения на билиарную атрезию состоит из двух .этапов. Первый этап, диагностический, заключается в оперативной холаигиографии и открытой биопсии печени. Если диагноз подтверждается, то оперативное вмешательство продолжают, переходя ко второму этапу, — портоэнтеростомии по Касаи. Диагностическое вмешательство производят через микролапа ротомический разрез в правом подреберье. Этот доступ позволяет осмотреть печень и желчный пузырь и произвести чреспузырнум xo-лангиографию. С этой целью небольшой катетер вводят в пузырь через его дно и фиксируют кисетным швом. Общий желчный проток визуализируется при этом лишь у 25% детей с билиарной атрезией. В остальных случаях все билиарное дерево выглядит атрезированным (рис. 40-4). Пока
Рис. 40-4. Интралпераііиоішая холангиограм-ма показывает проходимость желчного пузыря, пузырного и общего желчного протоков, ио отсутстнис проходимости внутрипеченочных протоков. Подобная картина характерна для атрезнн желчных ходов и требует хирургической коррекции путем портохолецнетостомки.
166 ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ И ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ
проявляется рентгенограмма, производят открытую биопсию печени, забирая ткань как с помощью иглы, так и путем клиновидного иссечения небольшого участка. Наличие проходимых билиарных путей на участке от печени до 12-перстной кишки позволяет исключить билиарную атрезию. В этом случае хирургическое вмешательство заканчивают, ограничиваясь первым этапом. ?сли же диагноз подтверждается, то операцию продолжают, переходя ко второму этапу — портоэнтеростомии. Некоторые клиницисты утверждают, что диагностическая лапаротомия опасна для детей с нео-натальным гепатитом, однако объективного подтверждения этим предположениям нет. Кроме того, преимущества ранних операций у детей с би-лиарной атрезией столь велики, что значительно перевешивают любой потенциальный риск, связанный с диагностическими вмешательствами у детей с желтухами другой этиологии, то есть в тех случаях, когда билиарной атрезии у ребенка не оказывается.
Лечение. Как только на операционном столе подтвержден диагноз билиарной атрезии, разрез продлевают таким образом, чтобы это был широкий правый подреберный доступ, распространяющийся и в левую сторону. Операция Касаи заключается в удалении облитерированных наружных желчных путей и анастомозе кишечной петли с воротами печени там, где были отсечены желчные пути. Идея этого вмешательства основана на данных объективных методов исследования, выявляющих при билиарной атрезии остаточную проходимость тонких желчных протоков, располагающихся в виде фиброзного конуса в зоне ворот печени."
Операцию начинают с мобилизации желчного пузыря, пузырного протока и остатков внепече-ночных протоков. Общий проток пересекают дистально и выделяют до самых ворот печени. Мобилизация спереди и сверху позволяет подойти к бифуркации воротной вены, где ткань протоков образует веерообразную мембрану. Фиброзное образование приподнимают таким образом, чтобы, продолжая выделение по задней поверхности, подойти к бифуркации воротной вены сзади. Сзади и латерально накладывают швы-держалки. Фиброзный конус пересекают высоко, вплотную к поверхности печени. Убедиться в том, что пересечение произведено правильно, на соответствующем уровне, позволяет исследование замороженного среза удаленного препарата. Для того, чтобы установленное операционно дренирование было эффективным, необходимо найти истинные желчные протоки.42 Операцию завершают наложением однорядного анастомоза между краями фиброзного образования и нефункционирующим концом тощей кишки после создания Y-образного соустья по Py. Если истинные желчные протоки не удается обнаружить, то, подтягивая за наложенные сзади швы-держалки, производят дополнительное иссечение. Хотя многие хирурги предпочитают накладывать анастомоз в бок кишки, мы считаем, что размеры открытого конца кишки вполне достаточны для анастомозирования в ее конец.
