Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Немилова Т.К. -> "Детская хирургия" -> 12

Детская хирургия - Немилова Т.К.

Немилова Т.К. Детская хирургия — Пит—Тал, 1997. — 392 c.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка): detskayahirurg1997.djvu
Предыдущая << 1 .. 6 7 8 9 10 11 < 12 > 13 14 15 16 17 18 .. 291 >> Следующая

Накопление опыта позволило с 1967 гола расширить показания к хирургическому вмешательству. Появились сообщении о повышепии выживаемости детей, оперированных при наличии картины сепсиса, явных признаках перитонита или при тяжелом общем состоянии."1
Следующие новые показания к хирургическому вмешательству были добавлены к прежде существовавшим:
* Опухолевидное образование в брюшной полости, что говорит о наличии внутрибрюш-' ного абсцесса или конгломерата спаянных между собой иекротизированных кишечных петель.
* Воспалительные изменения брюшной стенки. Уплотнение, отек или фиброзное воспаление подкожной клетчатки брюшной стенки — грозные признаки, которые обычно появляются при наличии подлежащего абсцесса, перитонита нли гангрены кишки.3, 72
* Специфическая рентгенологическая картина. Из рентгенологических признаков о гангрене кишки свидетельствуют статичная петля кишкн, наличие кишечных петель разных размеров и асцит.77,7' Мы не считаем, что газ в воротной веие должен являться показанием к оперативному вмешательству. Скорее всего этот рентгенологический признак говорит о сепсисе и соответственно требует очень активного консервативного лечения.
* Лабораторные данные. Остро возникшая тром-боцитопения, коагуляционные нарушении, тяжелая гипонатриемия и стойкий ацидоз подтверждают наличие некрпза кишечника.70 п"'
* Абдоминальный парацентез. О некрозе всей толщи кишечной стенки, а соответственно о необходимости оперативного вмешательства гонорят следующие даиные, полученные при парацентезе: (1) мутная жидкость коричневого цвета, (2) выявление при окраске по Граму внеклеточных бактерий, (3) большое число лейкоцитов, (4) преобладание в лейкоцитарной формуле нейтрофилов — более 80%. Хотя и существует некоторое предубеждение и отрицательное отношение к применению этого метода (парацеитеза), однако, по данным литературы, осложнения при его использовании возникают редко.""4
Целесообразность и рациональность использования вышеперечисленных показаний к операции
были тщательно проанализированы в обзоре, основанном на исследовании 61 случая НЭК у маленьких детей."* Изучались 10 клинических, рентгенологических и лабораторных критериев. Проводилась корреляция между каждым из этих показателей и наличием или отсутствием объективно (документально) подтвержденной гангрены кишечника. Следующие показания к операции были подтверждены на основании этого исследования: (1) пневмоперитонеум, (2) признаки гангрены кишечника, полученные при парацентезе, (3) гиперемия брюшной стенки. (4) неподвижное опухолевидное образование в животе и (5) наличие на повторных рентгенограммах петли кишки, стойко, неизменно и одинаково расширенной. Первые два из перечисленных показаний встречались часто, в то время как последние три — редко.
Показании к операции, целесообразность применения которых не была подтверждена при данном исследовании, включали в себя следующие: (1) клиническое ухудшение состояния. (2) стойкое напряжение брюшной стенки, (3) профуяное кровотечение из нижних отделов желудочно-кишечного тракта, (4) резкое снижение на рентгенограммах газонаполнения кишечника при наличии признаков асцита и (5) тяжелая тромбоцитопеиия. Среди 24 оперированных пациентов летальность была 64% в тех случаях, когда вмешательство производилось при перфорации, и 30% — при гангрене кишечника без перфорации."'
Подтверждено, что уровень метризамида в сыворотке является показателем некроза кишечника. Этот препарат практически не всасывается из ин-тактного желудочно-кишечного тракта. После создания в эксперименте модели ишемического инсульта кишечника разной степени, стерильный метризамид вводился энтсрально, затем измерялся его уровень в сыворотке. У животных с кишечным некрозом или перфорацией содержание метризамида в крови было в 8 раз выше, чем в контрольной группе, и в 4 раза выше, чем у животных с минимальным ишемическим инсультом.117
Оперативное лечение. Вид оперативного вмешательства при НЭК определяется характером ин-траоперацнонных находок."* Илеоцекальная заслонка должна быть сохранена, если только это возможно. Обширной резекции кишечника, жизнеспособность которого сомнительна, следует избегать, используя тактику релапаротомии через 24 часа с целью повторной ревизии кишечника. За это время, между первым и вторым вмешательством, проводится полноценное активное лечение. Ревизия кишечника при релапаротомии показывает, что его состояние может значительно улучшиться."9 Эти изменения в лучшую сторону бывают особенно выражены в темных участках кишки, которые хоть и выглядит (во время первой операции) некротизнрованными, однако нх внешний вид обусловлен в основном иитерстициальны-ми кровоизлияниями, а не истинной гангреной (см. рис. 28-1 А).
Сохранение длины кишечника, достаточной для дальнейшего роста и развития, чрезвычайно важнп.
22 НЕКРОТИЧЕСКИЙ ЭНТЕРОКОЛИТ
Желательно любыми путями избежать вмешательства, которое обрекает ребенка на парентеральное питание на всю оставшуюся жизнь.
Наиболее безопасно оставшуюся после резекции жизнеспособную кишку вывести на брюшную стенку в виде двух концевых стом вместе (если возможно) или отдельно. При наличии изолированной единичной перфорации желательно вывести именно этот участок.
Предыдущая << 1 .. 6 7 8 9 10 11 < 12 > 13 14 15 16 17 18 .. 291 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed