Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
В редких случаях дети с аппендицитом поступают в состоянии септического шока, обусловленного вазомоторным коллапсом в результате бактериемии (грамотрицательными микроорганизмами) при наличии аппендикулярного перитонита. Существует мнение о необходимости применения в такой ситуации высоких доз глкжокортикоиаов, однако целесообразность их введения вызывает очень большие сомнения и вряд ли глюкокорти-коидная терапия показана в подобных случаях. У таких больных может быть эффемивным пллл-маферез.2*"
Идеальный доступ при аппендиците у детей — разрез в правом нижнем квадранте живота с разведением мышц. При этом минимально травмируются мышцы и нервы брюшной стенки и очень редко возникает расхождение раны или послеоперационная вентральная грыжа. При необходимости разрез может быть продлен.
Если отросток нормально расположен, хирург начинает манипуляции непосредственно в зоне илео-цекального угла. Установить расположение отростка до операции помогает пальпация живота на операционном столе, когда ребенок уже в наркозе. При этом можно пальпаторно выявить образование в брюшной полости (воспаленный инфильтрированный отросток), которое ранее не определялось.
Отросток должен быть удален практически всегда — лаже в том случае, когда имеется абсцесс или тяжелое воспаление, вызывающее значительные трудности при выделении отростка. Все манипуляции необхотимо проводить очень тщательно и осторожно. В редких случаях операция ограничивается просто дренированием, а отросток убирают в последующем, когда позволит состояние ребенка.
Метод обработки культи отростка практически не имеет значения, если оперирует опытный хирург. Некоторые погружают культю, однако вполне эффективным бывает и простое наложение лигатуры с обработкой культи фенолом (карболовая кислота) или электрокаутером.
При тяжелом воспалении в редких случаях может потребоваться резекция части слепой кишки с ушиванием ее двухрядным швом. При этом необходимо наложить простую трубчатую цекостому с удалением трубки через несколько дней. Образовавшийся свищ слепой кишки обычно закрывается самостоятельно.
Если при поступлении ребенка в правом нижнем квадранте живота уже определяется инфильтрат и при этом симптомы перитонита и интоксикации минимальны, можно прибегнуть к консервативно-
му лечению в надежде на отграничение процесса. В подобных случаях длительность заболевании к моменту поступления обычно составляет примерно 5 дней или более. Целесообразно в данной ситуации проведение компьютерной томографии. Консервативное лечение состоит из антибиотико-терапии и тщательного наблюдения с особым вниманием к признакам перитонита. Аппендэктомию можно произвести через 4—6 недель. Данное отступление от принципа ранней аппендэктомии оправдано лишь в том случае, когда, во-первых, есть возможность очень тщательно наблюдать больного и, во-вторых, состояние его в динамике улучшается.
Лапароскопическая аппендэктомии может быть осуществлена у детей в любой ста чип аппендицита. Этот метод обладает несомненными преимуществами перед традиционным способом оперативного вмешательства.22
Антибиотикотерапия. Антибиотикотерапию необходимо начинать сразу, как только установлен диагноз аппендицита, независимо от его стадии. Естественно, применение антибиотиков более эффективно в том случае, когда терапевтический уровень их в организме достигнут до инокуляции в ткани патогенных микроорганизмов. Клинический опыт, несомненно, свидетельствует о том, что введение антибиотиков значительно снижает частоту инфекционных осложнений аппендицита, особенно при гангрене и перфорации отростка.23"14
У детей, оперируемых на ранних стадиях аппендицита и при минимальных проявлениях перитонита, редко развиваются инфекционные осложнения. И можно согласиться с тем, что такие пациенты не особенно нуждаются в антибиотиках. Однако в очень большом проценте случаев у детей, особенно дошкольного возраста, уже до операции имеется перфорация отростка. Аппендицит — очень коварное заболевание. И довольно трудно бывает, даже для опытного клинициста, установить — есть в каждом данном конкретном случае потенциальные возможности для развития инфекции или нет. Поэтому введение антибиотиков, несомненно, показано у всех детей с аппендицитом.
Доказано, что наиболее эффективно использование при аппендиците комбинации трех антибиотиков, каждый из которых имеет свои определенный спектр воздействия — ампициллина, гентамицина и клиндамицина.
Ампициллин (Omnipen, Polycillin, Principen) — бактериальный препарат, воздействующий на гр^м-иоложительные аэробные кокки, включая кишечные стрептококки, и некоторые грнмотрицатель-иые аэробные микроорганизмы, в том числе Е. coli. Рекомендуемые дозы — от 200 до 400 мг/кг/сут внутривенно (вн/в) через каждые 6 часов.
Гснтамицин (Garamycin)—бактерицидный ами-ногликозид, эффективный против грамотрицаїель-ных аэробных микробов, особенно Е. coli. Рекомендуемые дозы — от 6 до 7.5 мг/кг/сут. ви/в. каждые 8 часов.
Клиндамицин (Cleocin) — бактсриостатический агент, высоко эффективный против анаэробных
158 АППЕНДИЦИТ
