Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Термин «местный аппендицит» применяется в тех нетяжелых случаях заболевании, когда воспаление ограничено небольшой зоной, изъязвления имеются только на слизистой, а гной лишь в просвете. Обструкции просвета при этом обычно нет.
Причиной развития аппендицита может стать лимфоидная гиперплазия с обструкцией просвета отростка в продромальной стадии кори. Обнаружение в лимфоидных фолликулах характерных многоядерных гигантских клеток (Уортина-Фии-кельдея) позволяет поставить диагноз кори.1
Из паразитарных организмов наиболее часто в отростке обнаруживаются острицы, однако в отличие от аскарид обструкцию они вызывают очень редко.
Карциноид отростка (аргентаффинома) также может быть причиной обструкции отростка и аппендицита. Эта опухоль обычно возникает в области верхушки отростка.
Клиника-морфологическая классификация. В основу классификации аппендицита легли клинико-морфологические стадии его развития.
АППЕНДИЦИТ 153
Простой аппендицит. На данной стадии имеются фокальные изменения. Отросток выглядит нормальным или слегка гиперемированным н отечным. На серозной поверхности экссудата нет.
Гнойный аппендицит. При этой форме обычно налицо обструкция отростка. Он отечен (как и его брыжейка), с пстехиями. покрыт фибринозно-гнойным налетом, сосуды застойны. В брюшной полости имеется выпот, прозрачный или мутный. Нередко измененный отросток отграничивается от свободной брюшной полости прилежащим сальником или петлями кишечника и брыжейкой.
Гангренозный аппендицит. На этой стадии все признаки, описанные выше для гнойного аппендицита, более выражены. Кроме того, на стенке отростка появляются багровые, зелено-серые или темно-красные участки гангрены. Имеются микроперфорации. Количество выпота в брюшной полости увеличивается, при этом выпот имеет неприятный запах. Изменения в отростке начинают локал изоваться.
Перфоритианый аппендицит. Стенка отростка разрывается, обычно по противобрыжеечному краю, где скудное кровоснабжение и стенка наиболее плотно прилежит к каловым массам, закупоривающим просвет. Выпот в брюшной полости гнойный со зловонным запахом. Изменения в отростке четко локализованы, при этом может развиться частичная или полная кишечная непроходимость.
Абсцедирующий аппендицит. Часть отростка может нскротизироваться и отделиться (самоампутироваться). Вокруг измененного отростка формируется абсцесс, который обычно локализуется в правой подвздошной ямке латеральнее слепой кишки, ретроцекально, под слепой кишкой или в малом тазу, но иногда может распространяться и в сторону свободной брюшной полости. Абсцесс, содержащий густой, очень зловонный гнои, нередко «подходит» к брюшной стенке или наоборо-1 спускается к прямой кишке.
Бактериология. Бактериальная флора при аппендиците соответствует той, что в норме имеется в толстой кишке человека. Наибольшее значение U патогенезе этого заболевания принадлежит Вас-teroides fragilis — грамотрицательным облигатным анаэробам. На втором месте стоит Escherichia coli — грамотрицательный факультативный анаэроб. Встречаются и другие аэробные и анаэробные организмы, такие как Streptococcus, Pseudomonas, Klebsiella, Clostridium.*'
Из брюшной полости при простом аппендиците высева обычно нет. В гнойной стадии заболевания высеваются аэробные патогенные микроорганизмы, прежде всего К coli и Streptococcus, в то время как Buvteroides (злостные внаэробы) обнаруживаются нечасто. При отсутствии же Bacteroides инфекционные осложнения развиваются редко.
Гангренозная стадия аппендицита характеризуется драматическим развитием, как в бактериологическом, так и в клиническом плане. В стенке гангренозно измененного отростка еще до перфорации возникает множество микроперфораций, что способствует проникновению в свободную брюш-
ную полость большого (летального) числа аэроб-пых и анаэробных патогенных микроорганизмов. В результате гангренозно измененный отросток «ведет себя» с бактериологической и с клинической точки зрения как перфоративный. Анаэробы, «возглавляемые» Bacteroides, объединяются с аэробами и прежде всего с Е. coli, образуя высоко вирулентную полимикробную флору, способную генерализовать очень тяжелое инфекционное поражение.
Флора может меняться после аппендэктомии и в результате антибиотикотерапии, поэтому бактериологическое исследование (при наличии дренажа в брюшной полости) следует периодически повторять. Для кыявлеиия анаэробных патогенных микроорганизмов применяются специальные методы бактериологического исследования.
Диагностика. Самое важное в лечении аппендицит— ранняя диагностика, а значит, и своевременное оперативное вмешательство. Б большинстве случаев диагноз ставят на основании анамнеза и осмотра живота. Лучевые методы диагностики редко бывают показаны. Правильный диагноз, подтверждаемый при хирургическом вмешательстве, должен ставиться по меньшей мере в 90% случаев.
Симптомы. Ведущим симптомом аппендицита является боль в животе. У каждого ребенка с болями в животе и отсутствием в анамнезе аппендэктомии следует подозревать аппендицит. Независимо от локализации отростка в брюшной полости, боли вначале возникают вокруг пупка. Это может быть связано с начальной обструкцией отростка и острым растяжением его просвета. Боль из растянутой сгенки отростка передается по висцеральным афферентным симпатическим волокнам через брюшные ганглии в 10-й торакальный сегмент спинного мозга и затем в область пупка, являющуюся зоной 10-го дерматома.
