Детская хирургия - Немилова Т.К.
ISBN 5-90131-10-30
Скачать (прямая ссылка):
Наиболее верный способ удаления всех потенциально склонных к озлокачествлепию слоев толстой кншки — одноэтанная проктоколэктомия с наложением постоянной илеостомы." Хотя эта операция и является лучшим средством профилактики рака толстой кишки, однако после нес больной остается с постоянной илеостомой и, кроме того, могут быть различные нежелательные последствия сопровождающих это вмешательство интенсивных хирургических манипуляций в области малого таза (например, повреждение нервов с последующей задержкой опорожнения мочевого пузыря или импотенцией у мальчиков). К тому же пациенты, у которых клинические проявлении заболевания незначительны, весьма негативно относятся к тем физиологическим и психологическим изменениям стилв жизни, которые влечет за собой наличие постоянной илеостомы. В этом отношении больные с адеиоматозиым нолипозом принципиально отличаются от пациентов с язвенным колитом, которые охотно соглашаются на илеостомию, ибо онв освобождает их жизнь от страданий, вызванных постоянной привязанностью к туалету. Все перечисленные обстоятельства позволяют говорить о том, что проктоколэктомия ие является методом выбора для лечения аденоматозного полипоза.
Наиболее рациональным методом профилактического лечения пациентов с аденоматозным полипо-зом, несомненно, является колэктомия и илеопрокто-анастомоз с последующим тщательным контролем за состоянием больного и обследованием оставшейся прямой кишки с интервалами в 3—6 месяцев зля наблюдения за резидуальными или вновь появляющимися ректальными полипами.*5,**,,э,",№-т Эта операция технически проста, редко сопровождается летальностью или осложнениями и вполне приемлема для пациента с эстетической точки зрения, поскольку в результате вмешательства устанавливается новый нормальный механизм опорожнения кишечника. Однако такие больные требуют повторных обследований (проктоскопии), при этом никогда нельзя быть уверенным в том, что когда-нибудь в дальнейшем не возникнет карцинома прямой кишки. Иногда оставшиеся в прямой кишке после создания илеопроктоакастомоза полипы могут подвергаться обратному развитию."**
Остается спорным вопрос о том, какова же степень вероятности малигнизации посіє наложения илсопрокгоаиастомоза. Б давних работах утверждается, что рак прямой кишки развивается с увеличивающейся с возрастом частотой: от 5% у больных после 5 лет жизни до 60% — у пациентов после 20 лет и старше." В тех случаях, когда колэктомия выполнялась с оставлением 12—15 см прямой кишки, малигнизация отмечалась у 0—12% пациентов (при сроке наблюдения до 20 лет после операции)Л,&,э,2-'м
Идеальной операцией при доброкачественных полипах является удаление всех тканей, имеющих потенциальную возможность озлокачествляться. При адсноматозном полипозе толстой кишки этот идеал достигается путем колэктомии и удаления ректальной слизистой, ибо в прямой кишке именно слизистаи, и только она, является «предзлокачест-венным» слоем. Вот почему в 1973 году мы вновь обратились к операции, впервые описанной Pa-Бичем в 1948 году." При данном вмешательстве удаляют всю слизистую прямой кишки вплоть до зубчатой линии или до анвльных морганиеяых складок, а подвздошную кишку низводят затем через созданный мышечный ректальный футляр и анастомозируют (подшивают) с остатком анальной слизистой. Эта эндоректальная операция исключает необходимость массивного выделения тканей в области малого таза. По нашему опыту, пациенты после операции прекрасно контролируют опорожнение кишечника, хорошо удерживая не только стул, но и газы, и у них нет каломаза-ния." Все большее число хирургов рекомендуют производить при аденоматозном полипозе именно эту операцию с наложением временной разгрузочной илеостомы и созданием эндорсктального резервуара." '«-¦<»
Если операцию илеоапального низведения произ-иодят у взрослых пациентов, то результаты хуже, чем в тех случаях, когда вмешательство осуще-ствлнется у детей. Некоторые хирурги считают неприемлемыми отмечающиеся иногда после данной операции различной степени выраженности
12 ОПУХОЛИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА
ал омана н ис, недержание кала или более частый гул, в то время как после илеопроктоанастомоза гтанавливастся почти нормальная функция ки-іечника. По мнению других, результаты илео-іальной операции низведения у взрослых доїльно неплохие.103-103 Тем не менее, удаление гкталыгой слизистой с низведением подвздошной ишки целесообразно производить у более моло-UX пациентов, имеющих большое число рскталь-ых полипов, в то время как илеопроктоанастомоз гкомендуется для старших пациентов или тех эльных, у кого ко времени установления диагноза нсло ректальных полипов нсбольшоеЛ1, м "'"
Независимо от способа профилактики колорек-ільной карциномы, к сожалению, нет никакого етода, позволяющего предотвратить у этих па-иентов развитие внекишечных проявлений даного синдрома, частота возникновения которых
возрастом нарастает.
чСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫЕ ГЛАДКО M ЫШ ЕЧ H ЫЕ ПУХОЛИ
ейлмиома и лейпмиосаркома — наиболее часто :тречающиеся у взрослых гастроинтестинальные овообразования. при этом лейомиосаркома являет
