Антифосфолипидный синдром - Насонов Е.Л.
ISBN 5-98216-010-5
Скачать (прямая ссылка):
SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 22*4
24
Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром.
Сходные результаты были получены при сопоставлении частоты тромботических нарушений и тромбоцитопении у больных, имевших в крови ВА и/или аКЛ, и у больных, не имевших этих аутоантител. Так, тромбозы в ВА-позитивной группе наблюдались у 51%, а в ВА-негатив-ной — у 14% больных. Подобная закономерность прослеживалась и при определении аКЛ (соответственно в31и 12% случаев) (p<0,0001). Тромбоцитопения развивалась соответственно у 55% больных с ВА и 14% без ВА (p<0,0001), у 29% пациентов с аКЛ и у 9% — без аКЛ (p<0,0001).
Выраженное, стойкое увеличение концентрации аФЛ более четко коррелирует с клиническими проявлениями АФС, чем низкий уровень антител. Увеличение уровня аКЛ классов IgG и IgM на каждые 10 ед. GPL/MPL связано с увеличением риска тромботических осложнений на 5—7%71. При сравнении больных, у которых в крови были обнаружены аутоантитела одного типа, с больными, имевшими несколько различных антител (например, только аКЛ vs аКЛ в сочетании с ВА или только аКЛ vs аКЛ в сочетании с ВА и ар^ГП-I), удалось установить, что одновременное обнаружение нескольких типов аФЛ связано с увеличением риска тромбоэмболических осложнений на 50—70%.
Хотя в сыворотках больных АФС часто обнаруживают и ВА, и аКЛ (до 85% случаев), у ряда больных выявляется только какой-либо один тип аФЛ2, 6 72 (таблица 8.5).
Таблица 8.5. Распространенность различных аФЛ у 1000 пациентов с АФС72
Показатели Частота, %
Антитела к кардиолипину 87,9
• IgG и IgM 32,1
• Только IgG 43,6
• Только IgM 12,2
Волчаночный антикоагулянт
• Только ВА 12,1
• ВА и аКЛ 41,5
SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page
25
ГЛАВА 8. Клиническое значение антифосфолипидных антител
По данным J. Musial и соавт.16, которые для оценки клинического значения аФЛ использовали ROS-анализ (см. выше), IgG аКЛ были более чувствительным и специфичным маркером тромбозов и акушерской патологии, чем IgM аКЛ. Хотя ВА также тесно ассоциировался с тромбозм (ОР=3,04) и особенно акушерской патологией (ОР=8,7), связь с этими проявлениями была наиболее сильной у IgG аКЛ.
Недавно M. Galli и соавт.73 провели системный анализ публикаций, посвященных изучению связи между обнаружением аФЛ и развитием основных клинических проявлений АФС. Они проанализировали исследования за период с 1988 по 2000 гг., из них 11 исследований — "случай—контроль", 9 — проспективных, 3 — одномоментных и 2 — амбис-пективных. Все исследования включали 4184 пациента (большинство без СКВ, но с аФЛ) и 3151 лицо контрольной группы. В 20 исследованиях, посвященных сравнительной ценности ВА и аКЛ, было установлено, что обнаружение ВА ассоциируется с развитием тромбозов (ОР=5,71— 9,4), в то время как связь между обнаружением аКЛ и тромбозами была недостоверной. Кроме того, выявление ВА ассоциировалось с тромбозом глубоких вен и мозговым инсультом (ОР 4,09—16,2). В 16 исследованиях (3205 пациентов в основной и 2469 — в контрольной группе) оценивали клиническое значение аКЛ. Установлено, что обнаружение IgG аКЛ связано с развитием тромбозов (ОР=3,66), особенно при выявлении высоких (> 33—40 GPL) титров IgG аКЛ.
Таким образом, ВА и IgG аКЛ (в высоком титре) являются факторами риска тромботических осложнений46, 47, 71.
С целью изучения клинического значения различных изотипов аКЛ нами исследованы сыворотки 210 больных СКВ с АФС или без АФС70. В целом по группе увеличение концентрации хотя бы одного изотипа аКЛ было обнаружено у 109 (49%) пациентов, наиболее часто обнаруживали IgG аКЛ (в 34% случаев), реже — IgM аКЛ (24%) и IgA аКЛ (16%). У 13% больных одновременно находили IgG аКЛ и IgA аКЛ, а у 14% — аКЛ классов IgG и IgM. У 10% пациентов в сыворотках обнаруживали аКЛ классов IgM и IgA. У 8% пациентов отмечалось увеличение концентрации всех трех изо-типов аКЛ. Наиболее значимые взаимосвязи между обнаружением аКЛ и клиническими проявлениями АФС при СКВ суммированы в таблице 8.6.
SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page
26
Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром.
Таблица 8.6. Связь между изотипами аКЛ и тромбозами при СКВ
-Q-
Изотип С клиническими проявлениями Без клинических проявлений p
Всего больных с тромбозами (n=41)
• IgG+IgM 8/11 12/67 0,022
• IgG+IgM+IgA 4/9 2/32 0,042
С тромбозами во время определения аКЛ (n=13)
• IgG+IgM+IgA 3/4 3/27 0,034
• IgA+IgM 3/4 4/41
С тромбозами в анамнезе (n=30)
• IgG 15/15 52/114 0,05
• IgG+IgM 6/7 14/71 0,023
Только с артериальными тромбозами (n=7)
• IgG 2/5 60/124 0,045
• IgM 2/4 28/91 0,037
• IgG+IgM 2/4 16/76 0,015
Только с венозными тромбозами (n=32)
• IgA 6/12 6/49 0,05
• IgM 9/12 23/81 0,06
• IgG+IgA 5/9 5/41 0,044
• IgG+IgM 7/9 13/69 0,018
• IgA+IgM 4/8 3/37 0,041
• IgG+IgA+IgM 4/7 2/34 0,021
-е-
Как видно из таблицы 8.6, тромботические осложнения наиболее часто развивались у пациентов с увеличенной концентрацией IgG и IgM и всех изотипов аКЛ (ОР=7,11). Изолированное увеличение уровня IgM и IgA аКЛ реже было связано с развитием тромбозов, чем увеличение титров IgG аКЛ. Кроме того, по нашим данным, частота развития тромбозов достоверно увеличивалась по мере возрастания уровня IgG аКЛ.
