Антифосфолипидный синдром - Насонов Е.Л.
ISBN 5-98216-010-5
Скачать (прямая ссылка):
Повреждение эндотелия сосудистой стенки
t
Обнажение компонентов субэндотелиального матрикса Коллаген Фактор фон Виллебранда
Тканевой тромбопластин
CU[^_1. Адгезия тромбоцитов^"^}
2. Изменение формы тромбоцитов, перемещение фосфолипидов с внутренней поверхности мембраны на наружную, активация рецепторов для фибриногена
t
3. Первичная агрегация тромбоцитов t
4. "Реакция высвобождения"
>
Активация свертывающей системы крови
Тромбоксан А2
АДФ
s
^ 5. Вторичная (необратимая) агрегация тромбоцитов Рис. 4.2. Схема образования тромбоцитарного тромба
Тромбин
>
61
S
SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 62
2
Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром.
Наибольшей прокоагулянтной активностью обладают фосфатидилсе-рин и фосфатидилэтаноламин, которые в интактных клетках расположены на внутренней поверхности клеточной мембраны. Наружный молекулярный слой представлен холинсодержащими фосфолипидами (сфинго-миелином и фосфатидилхолином). Подобная асимметрия ограничивает поперечную подвижность (flip-flop) мембранных фосфолипидов в покоящейся клетке. При активации тромбоцитов одновременно с изменением их формы изменяются и физико-химические свойства клеточных мембран. На внешней стороне мембраны повышается концентрация фо-сфолипидов, которые способствуют абсорбции плазменных факторов свертывания крови на активированных тромбоцитах. При этом мембранные фосфолипиды активированных тромбоцитов выступают в качестве основных кофакторов активации свертывающей системы крови. Фосфолипиды активированных тромбоцитов обеспечивают взаимодействие между факторами IX и VIII, а также между X и V и в целом стимулируют активацию свертывающей системы крови и ускоряют образование тромбина. Тромбин стимулирует превращение фибриногена в фибрин, кроме того, он является индуктором тромбоцитов.
Тромбоцитарный тромб — это соединенные с помощью молекулы фибриногена, активированные тромбоциты, прикрепленные с помощью фактора Виллебранда к субэндотелиальным структурам в месте повреждения эндотелия сосудистой стенки. Тромбоцитарный тромб, образующийся в месте повреждения эндотелия или субэндотелиального слоя, способен остановить кровотечение в мелких капиллярах и венулах. Прочность этого тромба недостаточна, чтобы противостоять внутрисосу-дистому давлению, и он нуждается в укреплении фибрином, который образуется в процессе свертывания крови. Таким образом, конечным этапом свертывания крови является образование фибрина в результате серии последовательных протеазных реакций. Этому предшествует активация Х-фактора и протромбина. Фактор Х является кардинальным в механизме свертывания крови1, 2.
В зависимости от механизма активации фактора X условно различают два пути — внутренний и внешний (рисунок 4.3). Все необходимые факторы внутреннего пути свертывания присутствуют в циркулирующей крови,
SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 63
3>
.ГЛАВА 4. Современные представления о системе гемостаза
Внутренний путь
с
Контактная активация
3
XII
ХІІа
+ ВМК, ПК
XI
IX
ІХа, ФЛ, Са+2
УІІІа
г-
Ха,
Внешний путь
СТканевой /' ] _фактор у j
\/Иа
t/1
\II
'г
\III
ФЛ, Са+2
(протромбин) II
-е-
Фибриноген
• IIa (тромбин)- •¦ •¦• > Фибрин
XIII
XIIIa
Рис. 4.3. Схема свертывания крови
— внутренний путь свертывания крови
— внешний путь свертывания .......общий для обоих
ВМК — высокомолекулярный кининоген; ПК — прекалликреин
и активация свертывающей системы начинается при контакте с отрицательно заряженной поверхностью. Подобными поверхностями могут быть, например, стекло или пластик, обеспечивающие взаимодействие некоторых белков, которым необходимы негативно заряженные поверхности для их конформационных изменений и активации. Отрицательно заряженными биологическими поверхностями также могут служить коллаген и компоненты клеточных мембран, такие как сульфатиды. Последние относятся к кислым фосфолипидам, у которых в составе олигосахаридных цепей содержатся молекулы эфиров сульфатов. Они появляются в крови при повреждении клеток. В определенных ситуациях в этот процесс могут вовлекаться эндотелиальные клетки, содержащие цистеиновые протеазы. Внутренний путь также называют "контактной фазой" свертывания крови. Процесс свертывания крови по внутреннему пути инициируется за счет
-е-
+
\
X
SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 64
4
Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром.
формирования комплекса, состоящего из 2 факторов свертывания (XII и XI), высокомолекулярного кининогена (ВМК) и прекалликреина (ПК)4 и ведет к активации фактора XII и превращения его в активированный фактор XIfe. Контактная фаза протекает по механизму положительной обратной связи: в присутствии ВМК прекалликреин превращается в активированный калликреин, стимулирующий переход фактора XII в XIfe, который в свою очередь активирует ВМК. Полагают, что в большинстве случаев внутренний путь менее важен, чем внешний путь свертывания крови, а контактная активация свертывания крови выполняет другие важные функции, участвуя в фибринолизе, регуляции артериального давления через систему ренин-ангиотензиноген и кинины и др.2.
