Антифосфолипидный синдром - Насонов Е.Л.
ISBN 5-98216-010-5
Скачать (прямая ссылка):
Лечение средними/высокими дозами ГК, популярное в 80-х годах, в настоящее время практически не применяется из-за отсутствия доказательств его эффективности101-108. Более того, глюкокортикоидная терапия приводит к развитию тяжелых побочных эффектов, которые включают преждевременный разрыв оболочек плода, преждевременные роды, задержку роста плода, инфекции, преэклампсию, сахарный диабет, остеопению и остеонекроз107. Однако, если женщина получала во время беременности ГК, отменять их перед родами не следует. Таким женщинам во время родов необходимо дополнительное внутривенное введение ГК, для того чтобы избежать надпочечниковой недостаточности. Применение ГК оправдано при вторичном АФС (в сочетании с СКВ) и направлено на лечение основного заболевания. Лишь в некоторых случаях у пациенток при неэффективности лечения невынашивания беременности низкими дозами ацетилсалициловой кислоты и гепарином (а также внутривенным иммуноглобулином) возможно назначение предни-золона (20—40 мг/сут).
SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 3 661
ГЛАВА 13. Антифосфолипидный синдром: профилактика, лечение и прогноз
Применение внутривенного иммуноглобулина (0,4 г/кг в течение 5 дней каждый месяц) не имеет преимуществ перед стандартным лечением ацетилсалициловой кислотой и гепарином110 и показано только при неэффективности стандартной терапии111-114. Имеется несколько предварительных сообщений об определенной эффективности плаз-мафереза, однако в настоящее время этот метод используется крайне редко115, 116.
Следует подчеркнуть, что выявление аФЛ не влияет на исходы беременности у женщин, которым проводилось искусственное оплодотворе-
ние117-И9
В таблицах 13.11 и 13.13 приведены общие рекомендации по ведению беременных пациенток с АФС.
-е-
Таблица 13.13. Рекомендации по динамическому наблюдению пациенток с АФС во время беременности90
В начале беременности
• ЭхоКГ для исключения вегетации на клапанах
• Анализ мочи: суточная протеинурия, клиренс креатинина
• Биохимическое исследование: печеночные ферменты
В процессе беременности
• Уровень тромбоцитов: каждую неделю в течение первых 3 недель от начала лечения гепарином, затем 1 раз в месяц
• Обучение: самостоятельное выявление признаков тромбоза
• Изменение веса, АД, белка в моче (для ранней диагностики преэклампсии и HELLP-синдрома)
• Ультразвуковое исследование плода (каждые 4—
6 недель, начиная с 18—20-й недели беременности) для оценки его роста
• Оценка частоты сердечных сокращений у плода, начиная с 32—34-й недели беременности
• У пациенток с преэклампсией требуется более тщательный контроль состояния
-е-
При соблюдении представленных выше рекомендаций удается увеличить частоту успешных родов у женщин с двумя и более эпизодами потери плода в анамнезе до 70—80%90. Следует, однако, подчеркнуть, что даже в случае успешных родов у пациенток с АФС отмечается увеличение
SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 3 6/2"
62
Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром.
частоты преэклампсии, задержки роста плода, преждевременных родов и других форм акушерской патологии120. Дети у женщин с АФС, как правило, рождаются здоровыми и не имеют признаков нарушения физического и нейропсихического развития, тромбозов и др., по крайней мере в течение 5 лет наблюдения121.
Сравнительная характеристика антикоагулянтных препаратов в отношении их безопасности для матери, плода и новорожденных представлена в таблице 13.14.
-е-
Таблица 13.14. Риск антитромботической терапии во время беременности
Ацетилсалициловая кислота (в низких дозах) Варфарин Нефракциони-рованный гепарин Низкомолекулярный гепарин
Мать Относительно безопасен Кровотечения Кровотечения (маточно-плацентарные, особенно во время родов) Гепарин-индуцированная тромбоци-топения Остеопороз Риск кровотечений (особенно во время родов)
Плод и новорожденный Потенциальный риск дефектов у плода в I триместре Безопасен во II и III триместре Эмбриопатия при приеме между 6—12 неделями беременности Поражение ЦНС в любой период беременности Безопасен Безопасен
-е-
Гематологические нарушения
Умеренная тромбоцитопения, нередко наблюдающаяся у пациентов АФС, не требует специального лечения1. При вторичном АФС в рамках
SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 3 663
ГЛАВА 13. Антифосфолипидный синдром: профилактика, лечение и прогноз
СКВ тромбоцитопения обычно хорошо контролируется ГК, аминохино-линовыми препаратами122, а в резистентных случаях — низкими дозами ацетилсалициловой кислоты123.
Тактика лечения резистентной тяжелой тромбоцитопении (<50 000/ мм3), создающей угрозу кровотечений, до конца не разработана. Этим пациентам, наряду с применением ГК в высоких дозах, целесообразно назначение внутривенного иммуноглобулина. Имеются данные об определенной эффективности препарата даназол (слабый андроген)124 или дапсона125.
В случае неэффективности высоких доз ГК методом выбора является спленэктомия, причем у подавляющего большинства пациентов после нее отмечена стойкая нормализация уровня тромбоцитов (таблица 13.15).
Таблица 13.15. Результаты спленэктомии при АФС
