Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Насонов Е.Л. -> "Антифосфолипидный синдром" -> 147

Антифосфолипидный синдром - Насонов Е.Л.

Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром — М.: Литтерра, 2004. — 440 c.
ISBN 5-98216-010-5
Скачать (прямая ссылка): antisindrom2004.pdf
Предыдущая << 1 .. 141 142 143 144 145 146 < 147 > 148 149 150 151 152 153 .. 184 >> Следующая

-о-
Низкие дозы ацетилсалициловой кислоты или низкомолекулярного гепарина (особенно при стойком увеличении уровня аКЛ более 50 ед GPL)
Примечание:
1. Всем пациенткам, принимающим гепарин, следует назначать препараты кальция (1500 мг/сут) и витамин D (800 МЕ/сут) для профилактики остеопороза
2. При неэффективности стандартной терапии в период следующей беременности целесообразно назначение внутривенного иммуноглобулина (0,4 г/кг в течение 5 дней каждый месяц беременности)
SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 358
Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром.
Следует подчеркнуть, что применение гепарина при акушерской патологии, связанной с АФС, патогенетически очень хорошо обосновано.
Имеются данные о том, что гепарин обладает способностью потенцировать антитромботический эффект антитромбина III и других антитромботи-ческих факторов, увеличивает концентрацию ингибитора фактора Ха, подавляет агрегацию тромбоцитов и связывается с аФЛ95. По данным экспериментальных исследований, гепарин влияет на важный патогенетический механизм аФЛ-индукцированной акушерской патологии, связанный с активацией системы комплемента96 (глава 5). На фоне введения гепарина мышам с экспериментальным АФС, индуцированным аФЛ, отмечено увеличение веса плода, снижение отложения С3 в плаценте, а также уменьшение уровня активированных компонентов комплемента (C3b/iC3b/C3C) в крови.
Основными недостатками гепарина являются вариабельная биодоступность при подкожном введении и неспецифическое связывание с белками плазмы (АТ III и факторы свертывания), тромбоцитарными белками (например, тромбоцитарный фактор 4) и ЭК. При этом некоторые гепаринсвязывающие белки относятся к белкам острой фазы воспаления, концентрация которых существенно увеличивается на фоне воспаления. Наконец, еще одно ограничение гепаринотерапии — снижение способности гепарина инактивировать тромбин, находящийся в комплексе с фибрином и фактор Xa, связанный с активированными тромбоцитами в образующемся тромбе. Поэтому гепарин не оказывает влияния на рост тромба, а после прекращения гепаринотерапии может наблюдаться "рикошетное" усиление свертывания крови.
Препараты низкомолекулярного гепарина обладают преимуществами перед нефракционированным гепарином при лечении венозных тромбозов и акушерской патологии у пациентов АФС и почти полностью вытеснили последний90 (таблица 13.12).
Таблица 13.12. Преимущества низкомолекулярного гепарина перед нефракционированным гепарином
Менее выраженное связывание с: Клиническое значение
Макрофагами и эндотелиальными клетками Более продолжительный Ti1Z2; препараты можно назначать 1—2 раза в день подкожно
SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 359
ГЛАВА 13. Антифосфолипидный синдром: профилактика, лечение и прогноз
Менее выраженное связывание с: Клиническое значение
Белками плазмы Более предсказуемый антикоагулянтный ответ; в большинстве случаев (за исключением беременности) не требуется лабораторного контроля
Тромбоциты/ тромбоцитарный фактор 4 Более низкая частота иммунной гепарин-индуцированной тромбоцитопении
Остеобласты Более низкая частота остеопороза
Недавно было проведено рандомизированное исследование, в котором сравнивали эффективность комбинации низкомолекулярного гепарина и ацетилсалициловой кислоты с внутривенным иммуноглобулином97. В исследование было включено 30 женщин с 3 и более спонтанными абортами в анамнезе. У женщин, получавших гепарин и ацетилсалициловую кислоту, число успешных родов (84%) было выше, чем у женщин, получавших внутривенный иммуноглобулин (57%).
При родоразрешении кесаревым сечением введение низкомолекулярных гепаринов отменяется за 2—3 дня и возобновляется в послеродовом периоде с последующим переходом на прием непрямых антикоагулянтов. Лечение аспирином и гепарином позволяет снизить риск венозных и артериальных тромбозов, которые нередко развиваются у пациентов АФС на фоне беременности и в послеродовом периоде98.
Необходимо иметь в виду, что длительная терапия гепарином у беременных женщин может приводить к развитию остеопороза, осложняющегося переломами костей98-100. Для уменьшения потери костной массы необходимо рекомендовать прием карбоната кальция (1500 мг) в сочетании с витамином D. Лечение низкомолекулярным гепарином реже приводит к остеопорозу, чем лечение нефракционирован-ным гепарином100. Одним из ограничений для применения низкомолекулярного гепарина является опасность развития эпидуральной гематомы при проведении регионарной анестезии99, 100. Поэтому, если предполагается преждевременное родоразрешение, лечение низкомолекулярным гепарином следует прекратить не позже 36-й недели беременности.
SHS-OOO4.qxd 21.11.2006 16:56 Page 3
Насонов Е.Л. Антифосфолипидный синдром.
Использование непрямых антикоагулянтов при беременности в принципе противопоказано, так как приводит к варфариновой эмбри-опатии, для которой характерно нарушение роста эпифизов и гипоплазия носовой перегородки, а также неврологические нарушения. Однако, по данным недавно проведенного исследования, назначение варфарина между 15-й и 34-й неделями беременности пациенткам с АФС (n=14) не было связано с тератогенным эффектом107, а частота успешных родов (86%) была такой же, как и у женщин, получавших низкие дозы ацетилсалициловой кислоты и низкомолекулярный гепарин (87%). Эти данные позволяют предположить, что в некоторых случаях у пациенток, нуждающихся в активной антикоагулянтной терапии (но не переносящих лечение гепарином) или имеющих тяжелые системные тромбозы (инсульт и др.), возможно назначение варфарина в сроки от 14-й до 34-й недели беременности88. У пациенток, которым проводится искусственное оплодотворение или индукция овуляции, необходимо заменить варфарин на гепарин103. Гепарин следует отменить за 12—24 часа до проведения операции, а через 6—8 часов возобновить терапию.
Предыдущая << 1 .. 141 142 143 144 145 146 < 147 > 148 149 150 151 152 153 .. 184 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed