Мануальная терапия внутренних органов - Набойченко В.H.
ISBN 966-326-107-2
Скачать (прямая ссылка):
Осмотр поясничной области у больных с гнойным воспалением околопочечной жировой клетчатки (паранефрит) позволяет выявить над пораженной почкой припухлость и покраснение кожи. Пальпация
90
измененной области при этом резко болезненна. Больные с паранефритом иногда принимают вынужденное положение - нога на стороне поражения согнута в коленном суставе и приведена к животу. Локальный рост волос на пояснице обычно указывает на наличие врожденного незаращения дужки поясничного или крестцового позвонка (spina bifida), которое может сочетаться с аномалией развития мочеполовой системы. При заболевании почек больные для облегчения болей иногда изгибают туловище в сторону поражения, а при остром радикулите - в противоположную сторону.
Почки расположены в забрюшинном пространстве и прилегают к задней брюшной стенке с обеих сторон от позвоночника на уровне XII-XI грудных и 1-Й поясничных позвонков. При этом XII ребро проходит примерно посредине почки. Обе почки обладают умеренной дыхательной подвижностью.
Пальпация почек обычно проводится в положении больного лежа на спине. Желательно проводить исследование после опорожнения кишечника. Применяют метод глубокой бимануальной пальпации. Вначале ощупывают правую почку. Ладонь пальпирующей правой руки кладут продольно на правый фланк живота кнаружи от края прямой мышцы так, чтобы кончики сомкнутых и слегка согнутых пальцев находились у реберной дуги. Ладонь левой руки с сомкнутыми и выпрямленными пальцами накладывают в поперечном направлении под правую половину поясницы латеральнее свободного конца XII ребра. Больной при исследовании должен дышать ровно и глубоко, используя брюшной тип дыхания. На выдохе правую руку плавно погружают в брюшную полость и постепенно, в течение нескольких дыхательных циклов, пытаются достигнуть пальцами задней стенки брюшной полости. Одновременно активными приподнимающими движениями пальцев левой руки оказывают давление на поясничную область, стараясь приблизить заднюю брюшную стенку в направлении пальпирующей правой руки (рис. 2.27). При значительном опущении почки (нефроптоз) нижний полюс ее или вся почка прощупывается уже на этом этапе пальпации. В случае, если контакт между пальцами обеих рук через толщу поясничной области установлен, но почка не обнаружена, больного просят сделать глубокий вдох «животом», не напрягая мышц брюшного пресса. При этом, если почка доступна для пальпации, она, смещаясь вниз, достигает пальцев Рис. 2.27. Бимануальная пальпация правой руки и проходит под ними, правой почки в положении больного Врач, ощутив соприкосновение с лежа на спине
91
почкой, слегка придавливает ее пальцами к задней брюшной стенке, на которую одновременно оказывает давление снизу левой рукой, затем, скользя вниз по поверхности почки, производит ее ощупывание. Пальпацию следует проводить очень осторожно, чтобы не усилить или не спровоцировать боль и не вызвать у больного чувство дурноты.
Нащупав почку, определяют ее форму, размеры, консистенцию, характер поверхности и наличие болезненности. Иногда почку удается удержать пальцами обеих рук, что позволяет более тщательно определить ее свойства и степень смещаемости в разных направлениях. При этом можно выявить также симптом «баллотирования»: легкий толчок правой рукой по почке спереди передается на ладонь левой руки, лежащей на пояснице, и. наоборот, толчок пальцами левой руки по почке сзади ощущается ладонью правой руки спереди.
При пальпации левой почки правую ладонь кладут на левый фланк живота, а правую ладонь продвигают дальше за позвоночник и подкладывают пальцы в поперечном направлении под левую половину поясницы латеральнее свободного конца XII ребра (рис. 2.28). Пальпацию проводят так же, как уже было описано.
В норме почки, как правило, не
пальпируются. Они становятся доступными для пальпации главным образом при нефроптозе, патологической подвижности («блуждающая почка») или при увеличении размеров органа не менее чем в 1,5-2 раза. Однако у астеников иногда удается нащупать нижний полюс правой почки, которая в
норме расположена ниже левой Рис. 2.28. Бимануальная пальпация почки. Нефроптоз, как и «блужда-левой почки в положении больного ющая почка», может быть одно-лежа на спине или двусторонним. Почки при этом
лучше всего пальпируются в положении больного стоя со слегка наклоненным вперед туловищем. Врач проводит пальпацию сидя на стуле перед больным. Методика пальпации - такая же, как и при исследовании в положении лежа на спине. Если почки не изменены, они - округлой бобовидной формы, с гладкой поверхностью, плотноэластической консистенции, безболезненны.
Увеличение размеров одной из почек чаще всего вызвано ее опухолевым поражением или водянкой (гидронефроз). При раке почки (гипернефрома) поверхность - бугристая, консистенция - повышенной плотности, тогда как при гидронефрозе почка - с гладкой поверхностью, мягкой консистенции, иногда флюктуирует при пальпации.
92
Причиной увеличения одновременно обеих почек обычно является их кистозное повреждение (поликистоз почек). В этом случае при пальпации почек определяются неровность их поверхности и мягко-эластичная консистенция. В ряде случаев возникает необходимость отличить выраженное увеличение левой почки от спленомегалии. При этом следует учитывать, что для почки характерно более глубокое и медиальное расположение, она имеет специфическую бобовидную форму с выемкой по середине внутреннего края, легко смещается вверх и способна баллотировать при пальпации. Кроме того, перку-торно над почкой определяется тимпанит, так как она лежит забрю-шинно и прикрыта кишкой. В отличие от селезенки, увеличенную почку легче пальпировать при вертикальном положении больного.
