Мануальная терапия внутренних органов - Набойченко В.H.
ISBN 966-326-107-2
Скачать (прямая ссылка):
Кроме указанных причин, увеличение живота может быть вызвано также метеоризмом и ожирением. При наличии метеоризма над всеми отделами живота при перкуссии определяется тимпанический звук. У больных с выраженным ожирением над всеми отделами живота выявляется умеренное притупление перкуторного звука, не зависящее от перемены положения. Однако при этом не бывает такого выраженного увеличения размеров живота, как при асците с аналогичной перкуторной картиной. Отсутствуют также выпячивание пупка и утончение кожи брюшной стенки. Напротив, отмечается значительное утолщение подкожного жирового слоя живота и общие признаки ожирения.
88
В сомнительных случаях наряду с перкуссией для выявления асцита необходимо дополнительно использовать метод зыбления (флюктуации). Исследование проводят в положении больного лежа на спине. Врач кладет левую ладонь на правый фланк живота, а сомкнутыми пальцами правой руки проводит быстрые толчкообразные движения по симметричному участку левого фланка живота. При наличии в брюшной полости свободной жидкости левая рука ощущает колебания жидкости в виде волн зыбления, проходящих из левой половины живота в правую. Чтобы отличить зыбления от передаточных колебаний напряженной брюшной стенки, следует попросить ассистента надавить локтевым краем ладони на живот вдоль срединной линии в области пупка и повторить исследование (рис. 2.26). Если зыбление сохранилось, значит, в брюшной полости - выпот, а если колебания исчезли, то они были передаточного характера.
Аускультация живота в норме выявляет периодически возникающие звуки перистальтики кишечника в виде урчания и переливания жидкости. В случае развития механической непроходимости кишечника перистальтические шумы выше места сужения кишки становятся более частыми и звонкими, а при паралитической непроходимости кишечника, например, у больных с разлитым перитонитом, кишечные шумы, напротив, пол- Рис. 2.26. Выявление асцита методом ностью исчезают. У больных пери- зыбления (флюктуации) с помощью гепатитом, перихолециститом или ассистента
периспленитом над соответствующими отделами живота выслушивается шум трения брюшины. При атеросклеротическом поражении аорты и стенозировании отходящих от нее мезентериальных артерий аускультация живота иногда позволяет выявить систолический шум в эпигастральной и пупочной областях.
Исследование прямой кишки
Исследование прямой кишки обычно проводят при коленно-лок-тевом положении больного. При тяжелом состоянии больного прямую кишку исследуют в положении лежа на боку с приведенными к животу ногами либо в положении лежа на спине с согнутыми в коленях и несколько разведенными в стороны ногами. Желательно проводить исследования после дефекации. Врач перед исследованием одевает резиновые перчатки.
Вначале, разведя ягодицы, осматривают задний проход и прилегающую к нему кожу ягодиц, промежности и крестцово-копчико-
89
вую область. Это позволяет выявить трещины заднего прохода, наружные геморроидальные узлы, свищевые ходы, поверхностно расположенные опухоли, бородавчатые разрастания (кондилломы) и др. Далее необходимо попросить больного натужиться. При этом можно обнаружить выпадение слизистой оболочки прямой кишки, а также выявить не видимые при обычном осмотре геморроидальные узлы и низко расположенную опухоль прямой кишки.
Затем приступают к пальцевому исследованию прямой кишки. При наличии выраженной болезненности в области заднего прохода и в прямой кишке необходимо перед проведением пальцевого исследования смазать анальное отверстие раствором местного анестетика, а также ввести смоченную им турунду в просвет кишки на 10-15 минут. Предварительно смазав вазелином указательный палец правой руки, вращательным движением постепенно вводят его через анальное отверстие в прямую кишку. Одновременно определяют тонус сфинктера прямой кишки. В норме он должен плотно охватывать вводимый палец. После того, как палец на всю длину введен в прямую кишку, отмечают наличие в ее просвете каловых масс и определяют гладкость поверхности слизистой оболочки. Кроме того, через боковые и заднюю стенки кишки пальпируют параректаль-ную клетчатку, затем через переднюю стенку кишки у мужчин ощупывают предстательную железу, а у женщин - дугласово пространство и матку. При наличии в просвете кишки опухолевидных образований определяют их локализацию (передняя, задняя или боковые стенки кишки), форму, размеры, характер поверхности, консистенцию, смещаемость, наличие флюктуации, болезненность. Это позволяет отличить опухолевое образование от внутреннего геморроидального узла. Для выявления более высоко расположенной опухоли целесообразно провести пальцевое исследование прямой кишки в положении больного на корточках, попросив его при этом натужиться. Закончив пальпацию, выводят палец из кишки и осматривают перчатку, обращая внимание на окраску каловых масс и наличие патологических примесей (кровь, слизь, гной).
2.3. Мочеполовая система
При исследовании мочеполовой системы сначала осматривают поясничную область, затем пальпируют почки, проводят проникающую пальпацию почечных и мочеточниковых болевых точек, поколачивание по области почек и аускультацию почечных артерий. После этого исследуют мочевой пузырь (при его увеличении) и наружные половые органы (у мужчин).
