Доплерография в акушерстве - Медведев М.В.
ISBN 5-900770-05-2
хокардиографическом исследовании. Обнаружение недостаточности общего атриовентрикулярного клапана является плохим прогностическим признаком.
В исследованиях U. Gembruch и соавт. [47] недостаточность общего атриовентрикулярного клапана была обнаружена у 17 из 21 плода с полной формой предсердно-желудочкового канала. Следует отметить, что у всех плодов с признаками неиммунной водянки была выявлена голосистолическая регургитация,а у плодов без водянки регургитационный поток занимал только часть систолы или отсутствовал. По-видимому, недостаточность общего атриовентрикулярного клапана является одним из
прямых объяснений развития неиммунной водянки у плодов с общим предсердно-желудочковым каналом. В наших исследованиях также у всех плодов с общим предсердно-желудочковым каналом и неиммунной водянкой была обнаружена выраженная голосистолическая регургитация (рис. 25). Во всех этих случаях отмечены перинатальные потери.
Важное диагностическое значение цветовое допплеровское картирование имеет при пренатальной диагностике врожденных пороков сердца, сопровождающихся недостаточностью атриовентрикулярных клапанов или их атрезией. Чаще всего недостаточность трикуспидального клапана отмечается
106-----------------
НАЧАЛО ГЛАВЫ
ОГЛАВЛЕНИЕ
Допплерэхокардиография плода во второй половине беременности
Рис. 26. Четырехкамерный срез сердца плода при атрезии трикуспидального клапана. Отмечается выраженная диспропорция размеров желудочков. 1 - левый желудочек; 2 - правый желудочек.
при аномалии Эбштейна и атрезии/стенозе легочной артерии.
Аномалия Эбштейна является сравнительно редким врожденным пороком развития правых отделов сердца. Для данной аномалии характерно то, что септальный и задний паруса трехстворчатого клапана развиваются непосредственно из эндокарда правого желудочка сердца. Это приводит к смещению аномального клапана вглубь правого желудочка, обусловливая его разделение на два отдела: дистальный, или под-клапанный, - активный и проксимальный, или надклапанный (атриализованный), -пассивный. Надклапанный отдел, соединяясь с правым предсердием, формирует единое функциональное образование.
Пренатальная эхокардиографическая диагностика аномалии Эбштейна основывается на обнаружении значительного увеличения правых отделов сердца за счет правого предсердия. Правый желудочек состоит из двух частей: собственно желудочка и атриализован-ного пространства, эхографически определяющегося как составная часть правого предсердия. Стенки желудочков, особенно правого, гипертрофированы. Аномалия Эбштейна почти всегда сопровождается кардиомегалией.
Использование допплерэхокардиографии позволяет выявить регургитацию через три-куспидальный клапан при аномалии Эбштейна. Поданным J. Huhta и К. Rotondo [48], об-
Рис. 27, То же наблюдение в режиме цветового допплеровского картирования. Четко виден поток крови через митральный клапан (стрелка), поток крови через трикуспидальный клапан отсутствует.
наружение трикуспидальной регургитации с выраженным увеличением правого предсердия при аномалии Эбштейна является плохим прогностическим признаком.
При интактной межжелудочковой перегородке стеноз легочной артерии приводит к значительному увеличению размеров правого желудочка и правого предсердия. Стенки правого желудочка нередко гипертрофированы. При двумерной эхокардиографии при этом пороке часто возникают сложности идентификации его вида. Допплерэхокардио-графическое исследование позволяет четко визуализировать потоки крови из предсердий в желудочки в фазу диастолы и выраженный регургитационный поток через трикуспидальный клапан, нередко занимающий всю систолу. Прогноз в этих случаях неблагоприятный.
Атрезия атриовентрикулярного клапана при эхокардиографическом исследовании плода выражается в маленьких размерах желудочка и обычно сочетается с дефектом межжелудочковой перегородки (рис. 26). Допплерэхокардиография позволяет четко визуализировать отсутствие потока крови через нефункционирующий клапан. При этом поток крови через другой клапан сохранен (рис. 27).
Аневризма левого желудочка относится к редким врожденным порокам сердца (0,5 на 100 ООО новорожденных) [49]. В зависимости
НАЧАЛО ГЛАВЫ
ОГЛАВЛЕНИЕ
107
глава
от локализации выделяют субаортальный и субмитральный (верхушечный) типы аневризмы. Этиопатогенез аневризм левого желудочка у плода до конца не изучен, хотя возможными причинами считают эндокардиалъ-ный фиброэластоз, миокардит, ишемические повреждения, воздействие тератогенных факторов, гипергликемию. У 40% детей аневризма протекает без клинических симптомов. В пренатальном периоде цветовое допплеровское картирование позволяет установить связь аневризмы с левым желудочком и оценить функциональное состояние митрального клапана. У плодов с аневризмой левого желудочка, сочетающейся с неиммунной водянкой, часто обнаруживается митральная регургитация, которая является плохим прогностическим признаком. Согласно опубликованным наблюдениям, при подобном сочетании отмечается антенатальная гибель [49, 50].
