Доплерография в акушерстве - Медведев М.В.
ISBN 5-900770-05-2
В то же время в группе без децелераций в 46,2% наблюдений отмечались нормативные значения чрезклапанного кровотока. Максимальная скорость кровотока была снижена только для трикуспидального клапана в 7,7% случаев. Повышение максимальной скорости кровотока было зарегистрировано для митрального клапана в 30,8%, а для трикуспидального - в 7,7% наблюдений. Индекс диастолической функции желудочков был снижен как для митрального, так и для трикуспидального клапанов в 61,5% случаев. Ни у одного плода этой группы не было выявлено регургитации через трикуспидальный клапан.
Таким образом, проведенные исследования позволяют считать, что нарушение гемодинамики плода имеет ведущее значение в патогенезе антенатальных децелераций.
Важное значение допплерэхокардиогра-фия имеет при анемии плода. Согласно результатам проведенных исследований установлено, что при анемии у плода значительно увеличивается сердечный выброс как из левого, так и из правого желудочков [29-31]. При этом численные значения отношения выброса крови из правого желудочка к левому при анемии плода остаются в пределах нормы [31]. Эти данные согласуются с ранее опубликованными результатами, свидетельствующими об отсутствии до-
НАЧАЛО ГЛАВЫ
ОГЛАВЛЕНИЕ
103
глава
стоверных изменений численных значений пульсационного индекса в периферических сосудах плода при анемии [32]. Таким образом, изменения функции сердца при анемии плода преимущественно обусловлены низкой вязкостью крови, приводящей к гиперге-модинамической ситуации.
В соответствии с увеличенным сердечным выбросом отмечается возрастание максимальной скорости кровотока в аорте и легочном стволе [33]. В то же время, не было выявлено изменения времени достижения максимальной скорости кровотока, что свидетельствует
об отсутствии значимых изменений желудочковой постнагрузки. Наряду с этим Е/А отношение на уровне обоих атриовентрикулярных клапанов при анемии плода увеличивается [29,31], что является ответом на селективное возрастание кровотока в фазу раннего пассивного наполнения желудочков и отражает увеличение венозного возврата. Были предприняты попытки поиска зависимости между различными допплерэхокардиографическими показателями и степенью тяжести анемии [31]. Хотя, коррелятивная зависимость оказалась более значимой чем при использовании индексов сосудистого сопротивления в артерии пуповины (индекс коррелятивной зависимости - г = 0,012), аорте (г = 0,056) и средней мозговой артерии плода (г = 0,167), применение допплерэхокардиографических показателей не является надежным в оценке степени тяжести анемии. Наиболее высокая коррелятивная зависимость была отмечена между степенью тяжести анемии и максимальной скоростью кровотока в аорте (г = 0,413) и легочном стволе (г = 0,379).
Практический интерес представляет пренатальное допплерэхокардиографическое исследование при инсулинзависимой форме диабета у беременной, так как при этой патологии нередко отмечается нарушение развития сердца плода. Нарушения сердца плода могут быть подразделены на структурные (врожденные пороки сердца) и функциональные дефекты.
Врожденные пороки сердца в 5 раз чаще отмечаются при инсулинзависимой форме диабета у беременной по сравнению с общей по-
пуляцией [34] По данным L. Shields и соавт. [35], врожденные пороки сердца были обнаружены у 4,57% плодов, тогда как в общей популяции только в 0,8% наблюдений. С. Romanini и соавт. [36] приводят более высокую частоту - 6%, но еще чаще отмечаются функциональные изменения, заключающиеся в утолщении стенок желудочков и межжелудочко-вой перегородки, а также в нарушении функции желудочков. Эти изменения получили название гипертрофической кардиомиопатии [37]. Изменения толщины желудочков сердца плода при инсулинзависимой форме диабета у беременной начинают регистрироваться при эхокардиографическом исследовании с конца второго триместра беременности [38].
Допплерэхокардиографические исследования у плодов при инсулинзависимой форме диабета у беременной позволили выявить следующие изменения. Отношение Е/А на уровне обоих атриовентрикулярных клапанов имеет меньшие численные значения по сравнению с нормой [38, 39]. Эти изменения начинают регистрироваться со второй половины беременности. Объяснением подобных нарушений, по-видимому, может быть уменьшение преднагрузки, что является результатом полицитемии и увеличением вязкости крови, которые часто отмечаются при инсулинзависимой форме диабета у беременной [40]. Кроме этого, установлено, что максимальная скорость кровотока значительно увеличивается как в аорте, так и в легочной артерии [38]. Выявленные изменения внут-рисердечной гемодинамики у плода позволяют объяснить высокий риск транзиторного тахипное и отека легких, наблюдаемых у новорожденных от матерей при инсулинзависимой форме диабета [41 ].
Внутрисердечная гемодинамика плода при врожденных пороках сердца
Наибольшее практическое применение допплерэхокардиография плода получила при диагностике врожденных пороков сердца. Применение импульсной и цветовой
104-----------------
