Доплерография в акушерстве - Медведев М.В.
ISBN 5-900770-05-2
L. Магсе и соавт. [34] недавно сообщили о том, что в случаях сочетания небольших размеров плодного яйца (диаметр менее 12 мм) с увеличением резистентности кровотоку в ре-трохориальных сосудах и присутствием кро-
НАЧАЛО ГЛАВЫ
ОГЛАВЛЕНИЕ
83
глава
вотока в межворсинчатом пространстве частота прерываний беременности увеличивается. Следует отметить, что кровоток в межворсинчатом пространстве регистрировался и при беременностях с нормальным исходом, но в меньшем проценте случаев (11 % и 53% соответственно). Этот факт подтверждает наличие межворсинчатой циркуляции в ранние сроки беременности, но одновременно указывает на то, что особое значение для нормального развития беременности имеет ограничение количества поступающей крови и уровень давления.
Исследования в 1 триместре должны проводиться с помощью трансвагинальной эхографии, тогда как во II и III триместрах следует использовать абдоминальный доступ. При исследовании в В-режиме устанавливается локализация плаценты или хориона (в сроках менее 9-10 нед беременности). Затем начинается обследование с применением ЦДК для того, чтобы выявить зоны с наличием кровотока внутри плацентарной ткани под децидуальной оболочкой. В I триместре беременности “окрашеные” зоны визуализируются внутри chorion frondosum. Для того, чтобы записать КСК в режиме импульсного допплера, контрольный объем размером 1 -2 мм следует поместить на окрашенную зону в месте наиболее постоянного и четкого получения сигнала. Это очень непростая манипуляция. Турбулентность в потоке приводит к получению нечеткого прерывистого сигнала. Для того, чтобы произвести наиболее точные измерения, КСК должна быть настолько четкой, насколько это возможно. Лучшей визуализации может помочь спокойное дыхание пациентки. В той же области, особенно в большом сроке беременности, можно зарегистрировать кровоток в плодовых сосудах плаценты. Различить материнскую и плодовую межворсинчатую циркуляцию можно легко на основании оценки частоты сердечных сокращений.
По данным авторов главы, КСК, полученные при исследовании окрашенных областей плаценты, можно разделить на два типа: пульсовые, то есть подобные КСК в артериях, и непрерывные или подобные КСК в ве-
нах. Эти разновидности КСК могут регистрироваться в течение всей беременности. Скорости кровотока (максимальная систолическая, конечная диастолическая, средняя) до 20-22 нед беременности прогрессивно увеличиваются и после этого срока остаются неизменными вплоть до родов. При доношенной и переношенной беременности отмечается незначительное, статистически недостоверное снижение скоростей кровотока. Возможно это объясняется усугублением дегенеративных процессов в плаценте, однако гипотеза требует дальнейшего изучения. Интересно, что R. Burchell [35] удалось наблюдать стаз крови в межворсинчатом пространстве в поздние сроки беременности. Его великолепная работа была основана на радиографических исследованиях человеческой плаценты in vivo с 17 до 41 нед беременности. В поздние сроки беременности контрастное вещество исчезало из межворсинчатого пространства значительно медленнее. Показатели объемного кровотока должны оцениваться очень осторожно в связи с тем, что точно определить угол инсонации во время проведения допплеровского исследования невозможно. Необходимо помнить, что реальные колебания объемного кровотока существенно меньше, чем различия, выявляемые в ходе исследований. Об уровне объемного кровотока можно судить только после получения большого количества измерений и их усреднения. Максимальная систолическая скорость кровотока в ранние сроки беременности (7-9 нед беременности) колеблется в пределах 29 см/с и повышается до 37 см/с во II триместре (16-22 нед), после чего остается постоянной. Как уже указывалось выше, незначительное, статистически недостоверное ее снижение отмечается в доношенном сроке.
Сопротивление кровотоку в межворсинчатом пространстве, измеряемое с помощью индекса резистентности (ИР) и пульсацион-ного индекса (ПИ), является низким. Оно характеризуется незначительным снижением в середине беременности и затем до конца остается неизменным. В сроках 7-9 нед ИР составляет 0,48 (ПИ = 0,71), к 16-22 нед бере-
84 ------------------
НАЧАЛО ГЛАВЫ
ОГЛАВЛЕНИЕ
Внутриплацентарный кровоток
менности снижается до 0,29 (ПИ = 0,34) и остается стабильным до родов, составляя накануне родов 0,27 (ПИ = 0,31). Низкая резистентность подтверждает тот факт, что межворсинчатое пространство - это объемный сосудистый бассейн, который позволяет крови омывать ворсины, которые, подобно водорослям в воде, свободно в ней перемещаются. Механизм циркуляции крови по межвор-синчатому пространству до сих пор остается до конца не известным. A. Karimu и G. Burton [361 высказали интересную гипотезу. Они обнаружили, что плодовая сосудистая сеть осуществляет гидравлическую поддержку ворсинчатого дерева и колебания перфузион-ного давления в пуповине соответственно могут привести к изменению положения ворсин внутри межворсинчатого пространства. Если давление крови плода повышается, например во время острой гипоксии, ворсины будут двигаться порознь. Увеличение расстояния между соседними ворсинами способствует улучшению перфузии в межворсинчатом пространстве. Эта работа была сделана в условиях лаборатории in vitro. До сих пор мы не имеем подтверждения этого предположения материалами, полученными с помощью ЦДК и импульсной допплерографии in vivo, и поэтому эта тема остается открытой для интересных научных изысканий.
