Доплерография в акушерстве - Медведев М.В.
ISBN 5-900770-05-2
80 ------------------
НАЧАЛО ГЛАВЫ
ОГЛАВЛЕНИЕ
Внутриплацентарный кровоток
ного р02 значительно увеличивался от 8-10 до 12-13 нед. Эти результаты позволили предположить, что в конце І триместра беременности увеличение уровня плацентарного р02 обусловлено установлением постоянного материнского кровотока в межворсинча-том пространстве.
Совершенствование трансвагинального ЦДК позволило in vivo оценить гемодинамику на эмбриональном/плодовом и маточноплацентарном уровнях [7-14].
В 1991-1992 гг. Е. Jauniaux и соавт. [15, 16] и R. Jaffe и соавт. [17] не удалось с помощью ЦДК зарегистрировать “внутриплацентарный” кровоток до 12 нед беременности. Они обнаружили его только в сроках около
14 нед с одновременным появлением диастолического компонента кровотока в артерии пуповины и увеличением скорости кровотока в маточных артериях. Так же как J. Hustin и J. Shaaps [4, 5], эти авторы предположили, что указанные допплерографические находки могут быть объяснены исчезновением тро-фобластических тромбов в спиральных артериях. В исследованиях A. Kurjak и соавт. [18] было показано, что маточно-плацентарный кровоток от 12 до 14 нед беременности существенно не меняется.
Необходимо подчеркнуть, что во всех перечисленных выше работах измерения проводились с помощью приборов с относительно невысокими возможностями выявления потоков с низкими скоростями. После внедрения в практику нового поколения приборов с более высокой чувствительностью в последние годы несколько авторов представили результаты работ по регистрации меж-ворсинчатой циркуляции в I триместре беременности.
В 1995 году A. Kurjak и соавт. [19] сделали первое сообщение о применении сочетания ЦДК и морфопатологического исследования в изучении межворсинчатой циркуляции. У всех пациенток в I триместре беременности с помощью трансвагинального ЦДК был зарегистрирован постоянный интервиллезный кровоток двух типов: пульсовой, похожий на кровоток в артериях, и непрерывный, аналогичный потоку в венах. Одновременные гис-
тологические исследования продемонстрировали, что просвет спиральных артерий никогда не закрыт трофобластическим тромбом ' полностью. Эти данные показали, что циркуляции в межворсинчатом пространстве в первом триместре возникает не одномоментно, а является процессом, растянутым во времени.
Вскоре после этого сообщения несколько других исследовательских групп получили аналогичные результаты. L Valentin и соавт. [20] провели исследования маточно-плацентарного кровотока и кровотока в желтом теле одновременно с патоморфологическим анализом. С помощью ЦДК кровоток в межворсинчатом пространстве был зарегистрирован начиная с 6 нед при нормальной прогрессирующей беременности. При обследовании 64 пациенток в сроках от 5 до 11 нед более чем в 90% случаев были зарегистрированы КСК, аналогичные описанным выше (пульсовые и непрерывные). Авторы установили, что потоки с высокой скоростью, регистрирующиеся в субхориальных артериях, были не похожи на потоки крови в сосудах, закрытых трофобластическими тромбами. При патоморфологических анализах было выявлено, что трофобластические тромбы не закрывали полностью просвет сосудов и пассаж эритроцитов сохранялся. Авторы сделали выводы о том, что о циркуляции в межворсинчатом пространстве можно говорить начиная с самых ранних сроков беременности.
L. Мегсе и соавт. [21] сообщили об аналогичных результатах исследований в группе из 108 пациенток с одноплодными развивающимися беременностями в сроках от 4 до
15 нед. Им удалось зарегистрировать циркуляцию в межворсинчатом пространстве, начиная с 5 нед и 6 дней гестации. Это были слегка волнистые КСК, похожие на КСК в венах. Скорость этих потоков имела тенденцию к возрастанию в течение I триместра. Кроме того авторы получили записи артериальных сигналов из ретрохориальных участков маточно-плацентарного сосудистого русла. Эти результаты подтвердили концепцию становления межворсинчатого кровотока с 4 до 7 нед беременности. Согласно исследованиям L. Мегсе и соавт. [21], нарушения маточ-
НАЧАЛО ГЛАВЫ
ОГЛАВЛЕНИЕ
81
глава
но-плацентарной циркуляции могут начинаться очень рано и проявляться уже с 4 нед. Регистрацию межворсинчатой циркуляции и примитивного кровотока в артерии пуповины этим авторам удалось провести с 5 нед.
В более поздних публикациях A. Kurjak и соавт. [29, 30] сообщили о результатах обследования 60 пациенток с физиологически протекающей беременностью в сроках от 6 до 12 нед. Кроме того впервые были представлены данные о 34 пациентках с осложненной беременностью (22 случая самопроизвольного прерывания и 12 случаев анэмб-рионий) в сроках от 7 до 12 нед. Во всех наблюдениях результаты допплеровских исследований межворсинчатого пространства были одинаковыми: пульсовые кривые, похожие на артериальные КСК с характерными пиками, и непрерывные кривые, аналогичные венозным КСК. Разницы в данных допплеровского исследования между группой с неосложненным течением беременности и группой с наличием осложнений зарегистрировано не было. Тем не менее, у пациенток с анэмбрионией сопротивление току крови, оцениваемое с помощью пульсационного индекса и индекса резистентности, было более низким. Эти результаты существенно отличаются отданных, полученных Е. Jauniaux и соавт. [24], которые отметили возрастание кровотока в межворсинчатом пространстве в 70% наблюдений при осложненных беременностях в сроках до 12 нед. В этих случаях гистологические исследования показали, что трофобластическая оболочка была прерывистой и тонкой, а межворсинчатое пространство массивно инфильтрировано материнской кровью. Авторы предположили, что тро-фобластические тромбы в спиральных артериях задерживают попадание материнской крови в межворсинчатое пространство, защищая нежные ворсины от высокого давления артериальной крови. Согласно этой концепции, преждевременное попадание материнской крови в межворсинчатое пространство может нарушить отношения между матерью и эмбрионом, приводя к отслойке плаценты и, соответственно, к прерыванию беременности.
