Доплерография в акушерстве - Медведев М.В.
ISBN 5-900770-05-2
Все большее количество работ, как экспериментальных, так и клинических, в последние годы посвящаются изучению взаимосвязи показателей плодово-плацентарного кровотока и метаболического состояния плода. В подавляющем большинстве наблюдений при критическом состоянии плодово-плацентарного кровотока отмечаются выраженные метаболические нарушения, выявляемые при исследовании крови, полученной при кордоцентезе. Так, К. Nicolaides и соавт. [70] сообщили, что только в 12% наблюдений с нулевым конечным диастолическим кровотоком в артерии пуповины они отметили нормативные значения р02 и pH при исследовании крови из вены пуповины. У остальных 88% плодов авторами были выявлены гипоксия, ацидоз или их сочетание.
С. Weiner [71 ] при изучении газов крови из вены пуповины у 165 плодов обнаружил, что при отсутствии или обратном кровотоке в диастолу во всех случаях показатели газов крови соответствовали гипоксии и ацидозу. В последних работах разные исследователи высказывают предположение, что повыше-
ние сосудистой резистентности плодовой части плаценты связано с прогрессивным ухудшением обмена газов и гипоксемия развивается до момента исчезновения диастолического компонента кровотока ,
В работе S. Tyrrel и соавт. [72] было показано, что отсутствие диастолического компонента кровотока в артерии пуповины имеет достоверную взаимосвязь с гипоксией и ацидозом плода и представляет собой точный клинический тест гипоксии (чувствительность - 78%, специфичность - 98%, прогностическая ценность положительного теста -88%, прогностическая ценность отрицательного теста - 98%) и ацидоза (90%, 92%, 53% и 100% соответственно).
R. Morrow и соавт, [73] в эксперименте на плодах овец показали, что гипоксическая ацидемия существенно не влияет на показатели кровотока в артерии пуповины и изменение КСК в артерии пуповины происходит только непосредственно накануне смерти плода. Авторами был сделан вывод о том, что нарушение кровотока в артерии пуповины свидетельствует больше об окклюзии мелких сосудов, чем о состоянии гипоксии у плода. Аналогичные заключения были сделаны в некоторых исследованиях, проведе-ных в акушерских клиниках [13, 74]. Так,
S. Redman [74] указывает, что некоторые плоды с отсутствием диастолического кровотока в артерии пуповины имеют функционально компенсированные циркуляторные нарушения без гипоксемии и ацидемии и даже при последующем развитии гипоксемии могут активировать свои компенсаторные механизмы.
Приведенные данные помогают понять, почему диапазон частоты встречаемости патологических кардиотокограмм при критическом состоянии плодово-плацентарного кровотока так широк: 0-96,4%. В среднем патологическая кардиотокограмма отмечается у каждого второго плода (56,9%) при критическом состоянии плодово-плацентарного кровотока. Поданным большинства исследователей, исчезновение диастолического компонента кровотока в артерии пуповины и в аорте плода предшествует изменению
НАЧАЛО ГЛАВЫ
ОГЛАВЛЕНИЕ
57
глава
кардиотокографических показателей от нескольких дней до нескольких недель. Согласно результатам W. Schmidt и соавт. [24], почти в 50% случаев нулевой или реверсный диастолический компонент кровотока регистрируется до появления патологической кардиотокограммы. Интервал между регистрацией критического плодово-плацентарного кровотока и патологической кардио-токограммой, по данным этих авторов, находится в пределах от 1 до 50 дней.
Особого внимания заслуживают результаты отдаленных исходов при критическом нарушении плодово-плацентарного кровотока.
D. Ley и соавт. [75] проанализировали неврологический статус 149 детей в возрасте 7 лет, родившихся с задержкой внутриутробного развития. Особенностью их исследования явилось то, что в качестве прогностического критерия был принят характер кривых скоростей кровотока в аорте плода. Нарушения кровотока были классифицированы следующим образом: 1) положительный диастолический компонент, численные значения пульсационного индекса выше верхней границы нормы; 2) отсутствие конечной диастолической скорости; 3) нулевой и реверсный диастолический кровоток. Авторами установлено, что неврологические нарушения в возрасте 7 лет диагностировались наиболее часто в третьей группе и составили 38%.
A. Ertan и соавт. [76] также отметили зависимость между частотой неврологических нарушений у детей, родившихся с задержкой внутриутробного развития, и показателями плодово-плацентарного кровотока в антенатальном периоде. При обследовании детей в возрасте от 9 до 36 мес ими было установлено, что при отсутствии или реверсном диастолическом кровотоке в артерии пуповины в 32% случаев отмечается патологическое неврологическое развитие детей. Если в антенатальном периоде диастолический кровоток регистрируется, по данным этих исследователей, частота неврологической патологии у детей меньше и составляет 17% наблюдений.
D. Ley и соавт. [77] провели анализ интеллектуального развития детей, родившихся с задержкой внутриутробного развития. В ходе исследований было установлено, что при патологических КСК в аорте в пренатальном периоде интеллектуальное развитие детей в возрасте 7 лет было ниже (IQ - 95,9 ± 15,7), чем у детей, родившихся с задержкой внутриутробного развития, но имевших нормальные показатели кровотока {IQ - 102,9 ± 13,2). Таким образом, на развитие ребенка и становление всех функций его организма оказывает влияние не только сам факт задержки внутриутробного развития, но и степень тяжести гипоксии, возникающей вследствие гемодинамических нарушений плодового кровотока.
