Интенсивная терапия реанимация первая помощь - Малышев В.Д.
ISBN 5-225-04560
Скачать (прямая ссылка):
Формирование болевого импульса осуществляется непосредственно в зоне тканевого повреждения, т.е. на тканевом и клеточном уровнях.
Неустраненная «периферическая боль» приводит к развитию вторичной гипералгезии — центральной сенситизации, связанной с перевозбуждением спинальных и супраспинальных ноцицептивных структур ЦНС. Передача ноцицептивной информации от ноцицепторов в ЦНС осуществляется через систему первичных афферентов по А- и С-волокнам, вступающим в спинной мозг через задние корешки, за счет активации рецепторов возбуждающих аминокислот — NMDA (N-метил-О-аспартат). Последние избыточно выделяются при действии ноцицептивных раздражителей.
Нейроны заднего рога спинного мозга представляют собой первую станцию переключения ноцицептивной импульса-ции.
Затем болевой импульс распространяется по лемнисковому и экстралемнисковому пучкам до ядер продолговатого мозга, таламуса, откуда проецируется в соматосенсорные зоны коры больших полушарий.
Таламус является конечной станцией переключения болевой импульсации.
Париетальная кора обеспечивает распознавание характера и топографии болевого воздействия и выработку программы устранения боли. Поступившая в кору головного мозга ноцицептивная информация анализируется и передается в эфферентные корковые центры.
В организме человека наряду с ноцицептивной системой присутствует антиноцицептивная система головного мозга, в которой выделяют серото-нинергическую, норадренергическую, ГАМК-ергическую и опиоидерги-ческую системы. Именно с развитием нисходящего тормозного сигнала, направленного на угнетение передачи ноцицептивной информации на уровне спинного мозга, связывают формирование стойкого обезболивающего действия вышеуказанных антиноцицептивных систем.
ПРИНЦИПЫ ОБЕЗБОЛИВАЮЩЕМ ТЕРАПИИ
При проведении обезболивающей терапии у пациентов независимо от характера травмы и повреждающего агента необходимо решить следующие основные задачи:
• оценить степень и выраженность исходного болевого синдрома;
• осуществить первичный выбор медикаментозной или немедикаментозной терапии;
• осуществлять динамический контроль за эффективностью обезболивания;
• быть готовым к изменению характера обезболивающей терапии (при неэффективности первично выбранных схем лечения).
Оценка выраженности болевого синдрома (табл. 29.1) у человека осуществляется на основе жалоб, функциональных методов исследования и определения в плазме крови концентрации гормонов стресса (кортизол, СТГ, АКТГ, АДГ и др.) и БАВ (прекалликреин, калликреин, простагланди-ны группы Е2 и др.).
К сожалению, объективных методов оценки болевого синдрома, позволяющих независимо от пациента осуществлять контроль за динамикой болевых порогов, не существует. При использовании большинства, методов требуются обязательное участие пациента, анализ пациентом собственных (субъективных) ощущений боли. Наиболее сложна оценка выраженности болевого синдрома у пациентов в бессознательном состоянии. Отсутствие сознания не означает отсутствие боли.
Таблица 29.1.
Методы оценки болевых ощущений у пациентов в отделении реанимации
и блока интенсивной терапии
Степень Методы оценки болевого синдрома
объективности
методов
«Субъективные» Визуально-аналоговая шкала (ВАШ) Шкала вербальных оценок, или оценка боли в баллах (ШВО)
Учет количества наркотических анальгетиков, которые пришлось применить в случаях недостаточности аналгезии немедикаментозными и комбинированными способами «Субъективно- Электрокожная сенсометрия Тепловая сенсометрия объективные» Кожно-гальваническая реакция Оценка ФВД Измерение
электрокожного сопротивления в аурикулярных точках Двойное произведение — АДсист х ЧСС (в норме не превышает 12 000)
«Частично Методы регистрации ВП в коре головного мозга с
объективные» одновременной регистрацией электроэнцефалографии,
реокардиографии, реоплетизмографии, фотоплетизмографии
Радиоиммунные методы исследования гормонов стресса и БАВ (кортизол, эндорфины, адреналин, норадреналин,
глюкоза, АКТГ и др.) в плазме крови Контроль КОС
Методы оценки болевых ощущений подразделяются на «субъективные», «субъективно-объективные» и «частично объективные».
Для успешного осуществления аналгетической программы необходим динамический контроль за величиной болевого синдрома на протяжении всего периода лечения пациента.
Выбор метода и способа обезболивания. Это важнейший момент в лечении болевого синдрома. Существует несколько принципиальных подходов к выбору компонентов аналгетической терапии.
I. Первичный выбор лекарственного средства осуществляется на основе интенсивности болевого синдрома. «Слабая боль» легко купируется назначением ненаркотического анальгетика или комбинацией ненаркотического анальгетика с препаратами вспомогательной (адъювантной) терапии. Наиболее часто для купирования болевого синдрома назначают препараты, относящиеся к классу ненаркотических противовоспалительных средств, либо комбинированные препараты типа баралгина. Применение данных фупп препаратов должно носить предупреждающий характер, т. е. назначаться строго по часам независимо от выраженности или отсутствия болевого синдрома на данный момент.
