Интенсивная терапия реанимация первая помощь - Малышев В.Д.
ISBN 5-225-04560
Скачать (прямая ссылка):
[Ч-Ліі ; !r;ir:;;i •Ніі ІІІІІІІІІ ГІГІП
b і:!- і&ііш ; ііі і-ц-іні 52шт; шіі :ij:!rr!! пііі
ншіін ilultiH ЙІІІШ:. т іJ і;! г
Ьпіні-і fej; •;р ІІ
УІІІ!
ІІ Щ ШнпнШШ ШІіШ! мціііі ІШіІі fi: irj-L:; ¦Ч...... І І
ііііф ІІ ;;
і:;:.
Г: :.:.НЛіі: 'ітіПііі: rUiiili: іі::::і Т*ГТГП:т і
ІТНШіі
Рис. 4.1. Среднее внутригрудное давление при спонтанном дыхании.
Ті — фаза вдоха; ТЕ — фаза выдоха; S1 — площадь ниже нулевой линии при вдохе; S2 — площадь выше нулевой линии при выдохе (S1 = 82). Среднее внутригрудное давление равно 0.
Рис. 4.2. Среднее внутригрудное давление при ИВЛ.
Ti — фаза вдоха; ТЕ — фаза выдоха. Среднее внутригрудное давление равно +9 см вод.ст. Значение S1 и S2 — см. на рис. 4.1.
Графическая регистрация давления, объема и потока вдыхаемого газа позволяет наглядно представить преимущества различных типов аппаратов, выбрать те или иные режимы и оценить изменения механики дыхания в ходе ИВЛ. От типа кривой потока вдыхаемого газа зависит давление в дыхательных путях. Наибольшее давление (Рпик) создается при возрастающем потоке в конце вдоха. Эту форму кривой потока, как и синусоидальную, в современных респираторах применяют редко. Наибольшие преимущества создает снижающийся поток с рампообразной кривой, особенно при вспомогательной ИВЛ (ВИВЛ). Этот тип кривой способствует наилучшему распределению вдыхаемого газа в легких при нарушениях в них вентиляционно-перфузионных отношений.
Внутрилегочное распределение вдыхаемого газа при ИВЛ и спонтанном дыхании различно. При ИВЛ периферические сегменты легких
вентилируются менее интенсивно, чем перибронхиальные области; увеличивается мертвое пространство; ритмичное изменение объемов или давлений вызывает более интенсивную вентиляцию заполненных воздухом областей легких и гиповентиляцию других отделов. Тем не менее легкие здорового человека хорошо вентилируются при самых различных параметрах самостоятельного дыхания.
Рис. 4.3. Передача альвеолярного давления на легочные капилляры в здоровых (а) и пораженных легких (б).
ДО — дыхательный объем; РА — альвеолярное давление; Рс — давление в капиллярах; Ртм — трансмуральное давление на поверхность капиллярной мембраны.
При патологических состояниях, требующих ИВЛ, условия распределения вдыхаемого газа исходно неблагоприятны. ИВЛ в этих случаях может уменьшить неравномерность вентиляции и улучшить распределение вдыхаемого газа. Однако нужно помнить, что неадекватно выбранные параметры ИВЛ могут привести к увеличению неравномерности вентиляции, выраженному росту физиологического мертвого пространства, падению эффективности процедуры, повреждению легочных эпителия и сурфактанта, ателектазированию и увеличению легочного шунта. Повышение давления в дыхательных путях может привести к снижению МОС и гипотензии. Этот отрицательный эффект часто возникает при неустраненной гиповолемии.
Трансмуральное давление (Ртм) определяется разностью давления в альвеолах (Ральв) и внутригрудных сосудах (рис. 4.3). При ИВЛ введение в здоровые легкие какого-либо ДО газовой смеси в норме приведет к повышению Ральв. Одновременно происходит передача этого давления на легочные капилляры (Рс). Ральв быстро уравновешивается с Рс, эти показатели становятся равными. Ртм будет равно 0. Если податливость легких вследствие отека или другой легочной патологии ограничена, введение в
легкие того же объема газовой смеси приведет к повышению Ральв- Передача же положительного давления на легочные капилляры будет ограничена и Рс повысится на меньшую величину. Таким образом, разность давления Ральв и Рс будет положительной. Ртм на поверхность альвеолярно-капиллярной мембраны при этом приведет к сжатию сердечных и внутригрудных сосудов. При нулевом Ртм диаметр этих сосудов не изменится [Марино П., 1998].
Показания к ИВЛ. ИВЛ в различных модификациях показана во всех случаях, когда имеются острые нарушения дыхания, приводящие к гипоксемии и(или) гиперкапнии и дыхательному ацидозу. Классическими критериями перевода больных на ИВЛ являются РаО2 < 50 мм рт.ст. при оксигенотерапии, РаСО2 > 60 мм рт.ст. и рН < 7,3. Анализ газового состава артериальной крови — наиболее точный метод оценки функции легких, но, к сожалению, не всегда возможен, особенно в экстренных ситуациях. В этих случаях показаниями к ИВЛ служат клинические признаки острых нарушений дыхания: выраженная одышка, сопровождающаяся цианозом; резкое тахипноэ или брадипноэ; участие вспомогательной дыхательной мускулатуры грудной клетки и передней брюшной стенки в акте дыхания; патологические ритмы дыхания. Перевод больного на ИВЛ необходим при дыхательной недостаточности, сопровождающейся возбуждением, и тем более при коме, землистом цвете кожных покровов, повышенной потливости или изменении величины зрачков. Важное значение при лечении ОДН имеет определение резервов дыхания. При критическом их снижении (ДО<5 мл/кг, ЖЕЛ<15 мл/кг, ФЖЕЛ<10 мл/кг, ОМП/ДО>60 %) необходима ИВЛ.
