Инфекции в акушерстве и гинекологии - Макаров О.В.
ISBN 5-98322-263-5
Скачать (прямая ссылка):
158 Глава ||
механизмы аутостабилизации, присущие всем эволюционно сложившимся микробиоценозам.
2.2.1. Дисбиотические нарушения микрофлоры влагалища (бактериальный вагиноз)
В гинекологической практике большое значение имеет дисбактериоз влагалища, когда заболевание имеет полимикробную этиологию и не сопровождается признаками воспаления. Схематично можно представить, что изменения вагинального микроценоза при этом развиваются от нормоценоза через промежуточный тип к выраженному дисбиозу, крайняя степень которого проявляется симптомокомплексом, имеющим четкую микробиологическую характеристику, что позволило выделить его в самостоятельную нозологическую форму. Заболевание получило название «бактериальный вагиноз» (БВ). С современных микроэкологических позиций БВ следует рассматривать как инфекционный невоспалительный синдром, связанный с дисбиозом вагинального биотопа и характеризующийся чрезмерно высоким уровнем облигатно анаэробных бактерий и резким снижением или отсутствием лактобацилл в отделяемом влагалища. При Б В общее количество бактерий в отделяемом влагалища увеличивается на несколько порядков, достигая 10—11 lg КОЕ/г, при этом резко снижено количество лактофлоры (менее 30%) или она отсутствует, а доминируют УПМ, в первую очередь облигатно анаэробные виды. К настоящему времени определены так называемые БВ-ассоциированные микроорганизмы. К ним относятся облигатно анаэробные бактерии рода Prevotella (Bacteroides), в первую очередь вид P. bivius, а также Mobiluncus spp., Fusobacterium spp., Peptostrepto-coccus spp., микроаэрофилы Gardnerella vaginalis и Mycoplasma hominis. Таким образом, при БВ на фоне резкого подавления резидентной лактофлоры возникает симбиоз ряда условно-патогенных бактерий, количество которых превышает в десятки и сотни тысяч раз их долевое участие в составе нормального микроценоза влагалища.
Микроорганизмы, присутствующие во влагалище пациенток с БВ, продуцируют сиалидазы, вирулентные свойства которых обусловлены не только их способностью разрушать муцин и повышать адгезивность бактерий, но и подавлением специфического IgA к другим факторам вирулентности, например цитотоксину Gardnerella vaginalis. Получены данные о достоверной корреляционной связи между частотой БВ, вагинального кандидоза и уровнем slgA (Минкина Г.Н., Манухин И.Б., Франк Г.А., 2001; Cauci S. et al., 1998). Возможна продукция бактериями нитрозаминов, обладающих канцерогенными свойствами и способных выполнять роль кофакторов при взаимодействии с вирусами папилломы человека (Тейлор-Робинсон Д., 1998; Di Stefano L., 1994).
Механизмы, ведущие к изменению вагинальной экосистемы и развитию БВ, к настоящему времени плохо изучены. Как гипотезы существуют теории гормонального дисбаланса, микробного антагонизма, нарушения иммуноком-петентности. Несомненно влияние такого фактора, как предшествующее лечение антибактериальными препаратами. На системное или местное применение антибиотиков незадолго до развития симптомов БВ указывают многие пациентки.
Особого внимания заслуживает вопрос о возможности передачи БВ половым путем. Однако многочисленные исследования в разных странах мира не подтвердили эту точку зрения. БВ-ассоциированные микроорганизмы очень редко обнаруживают в уретре мужчин (0—5%). Несколько чаще, но всегда в небольшом количестве, их обнаруживают на коже головки полового члена, что
инфекции и факторов реактивности организма в клинике, диагностике и лечении
«более часто встречающихся воспалительных заболеваний женских половых органов 159
указывает скорее на пассивный перенос этих микроорганизмов и их быстрое отмирание. К настоящему времени накоплено много убедительных доказа-
тельств отсутствия полового пути передачи БВ (Анкирская А.С., 1995):
1) отсутствует прямая связь между БВ и классическими венерическими заболевания-ми,
2) частота БВ не увеличивается при увеличении числа половых партнеров;
3) БВ обнаружен у 6—13% лесбиянок, тогда как классические венерические заболевания очень редки в этой группе;
4) при обследовании подростков БВ выявлен у 15%, ведущих активную сексуальную жизнь, и у 12% девственниц;
5) наиболее веский довод — лечение половых партнеров пациенток с БВ не влияло на частоту рецидивов заболевания.
По данным Е.Ф.Кира (1995), у 54,2% пациенток с БВ выявляется дисбакте-риоз кишечника, что позволяет думать о едином дисбиотическом процессе в организме с доминирующим проявлением либо в репродуктивной, либо в пищеварительной системе.
Частота выявления БВ колеблется в широких пределах и зависит от степени риска обследуемых групп. В общей гинекологической практике БВ выявляют у 19,6% обратившихся к врачу пациенток, а среди женщин с патологическими белями частота БВ составляет 86,6% (Кира Е.Ф., 1995). По нашим данным, БВ среди беременных групп высокого риска воспалительных осложнений встречается в 30—37% случаев, а в гинекологической практике среди пациенток с жалобами на патологические бели — в 62,4% (Онищенко Г.Г., Алешкин В.А., Афанасьев С.С. и др., 2002).
