Инфекции в акушерстве и гинекологии - Макаров О.В.
ISBN 5-98322-263-5
Скачать (прямая ссылка):
Развитие послеоперационных инфекционных осложнений зависит не только от типа операции, но и от вирулентности микрофлоры, состояния защитных функций организма и факторов риска, к которым относятся:
• экстрагенитальные факторы (возраст старше 60 лет, анемия, гипотрофия или ожирение, сахарный диабет, иммунодефицитные состояния, хроническая почечная или печеночная недостаточность, недостаточность кровообращения, острый или хронический инфекционный процесс любой локализации);
• госпитальные факторы (терапия антибиотиками за несколько дней до операции, особенно длительная, более 5 дней до операции, или повторная госпитализация);
• интраоперационные факторы (длительность вмешательства 2,5 ч и более, кровопотеря более 800—1000 мл, недостаточный гемостаз, гипотензия во время операции; применение инородных материалов).
•
Роль инфекции и факторов реактивности организма в клинике, диагностике и лечении
наиболее часто встречающихся воспалительных заболеваний женских половых органов 111
Таблица 2.4 Основные типы оперативных вмешательств в гинекологии и целесообразность антибактериальной профилактики
Операции
Виды вмешательств
Целесообразность профилактики
«Чистые» (при отсутствии других факторов риска)
Диагностическая гистеро- и лапароскопия, надвлагалищная ампутация матки, операции на придатках
+/-
«Условно чистые»
Экстирпация матки, полостные операции с вскрытием полости матки (метропластика), консервативная миомэктомия, все операции влагалищным доступом, искусственный аборт, оперативная гистероскопия (удаление полипов, ВМК, диагностическое выскабливание эндометрия), оперативная лапароскопия, операции на шейке матки
+
«Загрязненные»
(контамини-
рованные)
Все экстренные вмешательства, повторные чревосечения, операции при пролапсе гениталий влагалищным доступом, гистерорезекто-скопия (удаление миоматозных узлов, перегородки, аблация эндометрия)
+
«Грязные»
Операции на фоне активного воспалительного процесса, операции со вскрытием просвета кишки, вмешательства у больных со свищами
АБТ с обязательным интра-операционным введением антибиотиков
В гинекологии, в отличие от общей хирургии, существуют дополнительные генитальные факторы риска развития инфекционных послеоперационных осложнений. К ним относятся: хронические воспалительные заболевания внутренних половых органов, хронические рецидивирующие инфекции, передающиеся половым путем (трихомониаз, хламидиоз, генитальный герпес и др.), предшествующие операции внутриматочные вмешательства, внутриматочная контрацепция.
Даже при выполнении малоинвазивных эндоскопических вмешательств и «малых» гинекологических операций, как правило, всегда имеются генитальные, а также и специфические факторы риска. При эндоскопических операциях к ним относится применение электрокоагуляции, иногда чрезмерной, при внутриматочных вмешательствах — нарушение шеечного барьера, ослабление местных (барьерных) механизмов защиты, наличие раневой поверхности и оптимальной среды для развития патогенных микроорганизмов в полости матки (наличие сгустков крови, фибрина). Поэтому при выполнении любых инвазивных, даже амбулаторных вмешательств (аборты, мини-аборты, введение и удаление ВМК, операции на шейке матки) целесообразно профилактическое применение антибиотиков (Буянова С.Н., Щукина Н.А., Мгелиашви-ли М.Е., 2001; Никонов А.П., 2002).
Выбор наиболее безопасного антибиотика для профилактики представляется не менее важным, чем для лечения, так как препарат назначается практически всем больным, которым предстоит оперативное вмешательство (исключение составляет непереносимость антибактериальных препаратов или тяжелая поливалентная аллергия).
112 Глава II
Антибактериальный препарат, используемый для профилактики, должен быть активным в отношении основных возбудителей послеоперационных инфекций. После любой операции возможно развитие двух основных типов инфекционных осложнений: во-первых, это раневая инфекция, в основном связанная с грамположительной флорой кожных покровов (преимущественно золотистый и эпидермальный стафилококк), являющейся причиной воспаления подкожной клетчатки у 70—90% больных. Во-вторых, это инфекция в тканях, непосредственно связанных с зоной оперативного вмешательства. У гинекологических больных в зоне оперативного вмешательства всегда присутствует смешанная микробная флора, поэтому антибактериальный препарат должен быть активным также в отношении грамотрицательных бактерий и анаэробных микроорганизмов (Никонов А.П., 2002).
Антибиотик, назначаемый с целью профилактики, должен обладать спектром активности, направленным на основные, но не на все вероятные возбудители послеоперационных осложнений, при этом длительность профилактики должна быть максимально короткой (всего 1—3 инъекции). Не следует, и это невозможно, добиваться полного уничтожения бактерий; уменьшение их количества уже облегчает работу иммунной системы по предотвращению гнойной инфекции.
Основные требования, предъявляемые к препаратам для профилактики послеоперационных осложнений, следующие:
