Инфекции в акушерстве и гинекологии - Макаров О.В.
ISBN 5-98322-263-5
Скачать (прямая ссылка):
5. Отказ от АБТ. Увлечение иммунокоррекцией, применением препаратов пищеварительных ферментов (энзимотерапия) и других методов с недоказанной и сомнительной эффективностью нередко заменяет основу лечения инфекции — АБТ.
Таким образом, сложность выбора АБТ ВЗОМТ связана со смешанным характером инфекции и растущей частотой резистентности возбудителей к антибиотикам. Необходимы комбинированные схемы терапии, предполагающие активность против основных возбудителей, в том числе резистентных, с применением доз и курсов, достаточных для эффективной эрадикации возбудителей. Эрадикация возбудителей имеет решающее значение для сохранения репродуктивной функции пациенток.
АБТ не должна противопоставляться другим методам лечения и прежде всего обоснованному и своевременному оперативному вмешательству. В то же время, при назначении современных схем антимикробного лечения, эффективность которых подтверждена многочисленными клиническими исследованиями, отвечающими критериям доказательной медицины, удается ликвидировать своевременно выявленный воспалительный процесс верхнего отдела генитального тракта, тем самым предотвратив многие неблагоприятные последствия инфекции.
108 Глава II
Вопрос о рациональном применении антибиотиков при гнойно-септических формах ВЗОМТ в последние годы приобретает все большую значимость в связи с постоянным появлением новых антибактериальных средств, изменением спектра возбудителей, их чувствительности к антибиотикам и, соответственно, новыми подходами к тактике комплексной АБТ в неотложной гинекологии (Макаров О.В. и др., 2002; Платова Е.С. и др., 2002).
Если вопрос о необходимости АБТ при ВЗОМТ не вызывает сомнений, то в отношении выбора оптимальных режимов АБТ различных гнойно-септических форм этих заболеваний единого мнения нет.
Оценка клинической и микробиологической эффективности различных режимов применения АБТ, определяющая основы оптимальной АБТ у больных с ВЗОМТ, невозможна без сопоставления результатов лечения с тяжестью заболевания. Такой анализ требует прежде всего четкого выделения различных форм ВЗОМТ в сопоставлении со сроками заболевания, семиотикой системной воспалительной реакции и сепсиса, тяжестью состояния больной, данными микробиологических, лабораторных и инструментальных методов исследований.
Е.С.Платова и соавт. (2002) проводили изучение клинико-морфологической структуры ВЗОМТ и разработку оптимальной тактики АБТ. В 1-й группе женщин основу антибактериального режима составили аминогликозиды (гентами-цин 240 мг/сут. в/м) в сочетании с полусинтетическими пенициллинами (ампициллин 4 г/сут. в/м), или цефалоспоринами I поколения (цефазолин 4 г/сут. в/м), или линкосамидами (линкомицин 1,8 г/сут. в/м) и метронидазолом (в/в или перорально 1—2 г/сут.). 2-ю группу составили больные, которым проводилась АБТ с использованием в качестве основных препаратов цефалоспоринов
II поколения (цефомандол 2 г/сут. в/м) + доксициклин 0,2 г/сут. перорально и
III поколения (цефотаксим, цефтриаксон 3 г/сут. в/м) + метронидазол + докси
циклин. Больным 3-й группы проводилась внутривенная АБТ препратами сле
дующих групп: фторхинолонов (пефлоксацин 800 мг/сут., ципрфлоксацин
800 мг/сут.), ингибитор защищенных пенициллинов (амоксициллин/клавунат
3,6 г/сут.) + доксициклин 0,2 г/сут. перорально.
Как показали наблюдения, формирование разнообразных форм ВЗОМТ характеризуется отличительными временными, клиническими, прогностическими и микробиологическими особенностями, которые послужили основой для своевременной дифференциальной диагностики этих форм и выбора оптимальной тактики комплексного лечения, включая различные аспекты АБТ.
В группе оперированных по поводу ВЗОМТ больных выявлена максимально высокая клиническая эффективность фторхинолонов и амоксициллин/кла-вуната (92%) по сравнению с цефалоспоринами II и III поколения (79%) и режимом АБТ в 1-й группе больных (63%). Среди неоперированных больных клиническая эффективность всех используемых режимов была сопоставимой и статистически достоверно не отличалась. Результаты исследований позволили заключить, что абсолютным показанием к назначению в первую очередь фторхинолонов, амоксициллин/клавуната и цефалоспоринов II и III поколения являются:
1) осложненные гнойно-септические формы ВЗОМТ;
2) распространенные формы перитонита;
3) послеродовой эндомиометрит;
4) степень тяжести состояния больной по шкалам ИПОМТ (интегральная шкала-система, характеризующая распространенность и характер поражения органов малого таза и брюшной полости) и ТС (степень тяжести состояния) более 13 баллов.
1)
Роль инфекции и факторов реактивности организма в клинике, диагностике и лечении
наиболее часто встречающихся воспалительных заболеваний женских половых органов 109
Таблица 2.3 Антибактериальная терапия при различных формах ВЗОМТ
Клинико-морфологическая форма
Препараты выбора
Альтернативные режимы
. Тубоовариальный абсцесс
. Пиосальпинкс
. Пиовар
. Гнойный сальпингит
