Инфекции в акушерстве и гинекологии - Макаров О.В.
ISBN 5-98322-263-5
Скачать (прямая ссылка):
Ведение беременности, осложненной ВИЧ-инфекцией
Обязательным для ВИЧ-инфицированных беременных является консультирование. Консультирование следует проводить на ранних сроках беременности для принятия пациенткой решения о пролонгировании беременности и психологической поддержки.
Разработка все новых антиретровирусных препаратов и быстрая эволюция новой информации создают определенные сложности в терапии ВИЧ-инфек-ции. Кроме того, в настоящее время для беременных и небеременных приме-
Внутриутробная инфекция 383
няются различные схемы. Основной целью терапии является максимальное и стойкое снижение вирусной нагрузки и восстановление и сохранение иммунологической функции. Наиболее важным является мониторинг иммунного статуса с определением количества CD4 и вирусной нагрузки. Эти исследования следует проводить регулярно, так как они позволяют прогнозировать течение заболевания и принимать рациональные решения по поводу терапевтического вмешательства.
У взрослых небеременных пациенток терапию следует начинать при уровне CD4+ менее 350 клеток на 1 мкл и/или уровне РНК ВИЧ в плазме более 55 000 копий/мл (табл. 4.18).
Для ведения ВИЧ-инфекции во время беременности предлагается более агрессивная стратегия, поскольку снижение вирусной РНК является основным в снижении перинатальной передачи. Антиретровирусная терапия должна проводиться всем ВИЧ-инфицированным беременным для снижения риска перинатальной передачи независимо от количества СD4+-клеток или уровня РНК ВИЧ.
В настоящее время группа антиретровирусных препаратов представлена следующими лицензированными лекарственными средствами (см. табл.
Таблица 4.18 Показания к антиретровирусной терапии при ВИЧ-инфекции (U.S. Public Health Services Panel on Clinical Practices for Treatment of HIV Infection, 2004)
Клиническая категория
Количество CD4+
РНК ВИЧ
в плазме
Рекомендации для взрослых и пациенток после родов
Рекомендации для беременных
Наличие симптомов (СПИД или тяжелые симптомы)
Любые значения
Любые значения
Лечение
Лечение
Бессимптомный СПИД
<200/мкл
Любые значения
Лечение
Лечение
Бессимптомный СПИД
200-350/ мкл
Любые значения
Следует предложить лечение (противоречиво)
Лечение
Бессимптомный СПИД
>350/мкл
>100 000/мл
Некоторые авторы рекомендуют начать терапию, указывая на 3-летний риск для нелеченых пациенток >30%; при отсутствии увеличения уровня РНК ВИЧ в плазме другие авторы рекомендуют отсрочить терапию и чаше проводить мониторинг CD4+ и РНК ВИЧ; данные о результатах терапии отсутствуют
Лечение
Бессимптомный СПИД
>350/мкл
<100 000/мл
Большинство авторов рекомендует отсрочить терапию и проводить мониторинг количества CD4+ с учетом 3-летнего риска развития симптомного СПИДа у нелеченых пациентов <15%
Лечение
384 Главам
Таблица 4.19 Классы антиретровирусных препаратов (U.S.Public Health Service, 2004)
Класс препарата
Категория FDA
/. Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы:
Зидовудин, Zidovudine (ZDV), азидотимидин (AZT), Retrovir
С
Диданозин, Didanosine (ddi), Videx
В
Зальцитабин, Zalcitabine (ddC), HIVID
С
Ставудин, Stavudine (d4T), Zirit
с
Ламивудин, Lamivudine (3TC), Epivir
с
Тенофовир, Tenofovir, Preveon
в
Эмтрицитабин, Emtricitabine
в
Абакавир, Abacavir, Ziagen
с
//. Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы:
Невирапин, Nevi rapine (NVP), вирамун
с
Делавирдин, Delavirdine (DLV), рескриптор
с
Эфавиренц, Efavirenz (EFV), сустива
с
III. Ингибиторы протеаз:
Индинавир, Indinavir, криксиван
с
Ритонавир, Ritonavir, норвир
в
Саквинавир, Saquinavir (SVQ), инвираза, форовираза
в
Нелфинавир, Nelfmavir (NFV)
в
Ампренавир, Amprenavir
с
Атазанавир, Atazanavir
с
Лопинавир/ритонавир (Lopinavir/ritonavir)
с
IV. Ингибиторы связывания:
Энфувиртид, Enfuvirtide
в
Примечание: категория FDA — категория риска тератогенности лекарственных средств по классификации FDA: В — риск не доказан; С — риск не исключен.
4.19), объединенными в 4 подгруппы. Новая подгруппа препаратов (IV) — ингибиторы связывания с клеточными мембранами (cell membrane fusion inhibitors — FI) — блокирует связывание ВИЧ-1 с мембранами клеток и проникновение вируса в клетку. Один препарат из этой группы (энфувиртид) применялся при резистентных формах ВИЧ-1 (U.S. Public Health Services Panel on Clinical Practices for Treatment of HIV Infection, 2004), его эффективность и безопасность при беременности еще не установлены. Данные об относительной безопасности антиретровирусных препаратов во время беременности также представлены в таблице 4.19 (категория FDA).
Хотя протоколы антиретровирусной терапии очень разнообразны и не имеют единой формы, существует схема ведения ВИЧ-инфицированных бере-
Внутриутробная инфекция 385
менных. Определение уровня СD4+-Т-лимфоцитов рекомендуется осуществлять каждый триместр, или каждые 3-4 мес. Уровень РНК ВИЧ контролируется через 4 нед. после начала или изменения лечения, затем ежемесячно до неопределяемого уровня, затем каждые 3 мес. и, наконец, при доношенной беременности для планирования родоразрешения. Эти результаты используются для изменения терапии, выбора метода родоразрешения или профилактики оппортунистических инфекций.
