Инфекции в акушерстве и гинекологии - Макаров О.В.
ISBN 5-98322-263-5
Скачать (прямая ссылка):
Клиницисты, ведущие ВИЧ-инфицированных пациенток, должны подходить к родоразрешению путем операции кесарева сечения дифференцированно, основываясь на материнском иммунном статусе, расширяя показания к кесареву сечению у иммунокомпетентных матерей и избегая хирургического вмешательства, за исключением абсолютных показаний, при тяжелых нарушениях иммунного статуса матери. Поскольку, по данным многих авторов
380 Глава iv
(Burns D. et al., 1994), материнский иммунный статус коррелирует с риском трансмиссии ВИЧ, различная частота передачи вследствие разного иммунного статуса может ошибочно рассматриваться в связи с методом родоразрешения.
Существенным недостатком является отсутствие в большинстве исследований дифференцированного анализа планового и экстренного кесарева сечения. Плановое кесарево сечение, в отличие от экстренного, производится до начала родовой деятельности и излития околоплодных вод. Поскольку плановое кесарево сечение может предотвратить материнско-плодовую трансфузию крови, происходящую во время родов, а также взаимодействие с инфицированными влагалищными выделениями матери, можно ожидать, что плановое кесарево сечение является более эффективным в предотвращении передачи ВИЧ. В настоящее время можно рекомендовать акушерам избегать искусственного вскрытия плодного пузыря при ведении родов у ВИЧ-инфицированных беременных.
На основании ряда исследований был сделан вывод, что плановое кесарево сечение следует рекомендовать ВИЧ-инфицированным беременным с РНК ВИЧ более 1000 копий/мл, в сроке беременности 38 нед., чтобы не допустить преждевременного излития вод. Каких-либо преимуществ кесарева сечения при уровне РНК ВИЧ менее 1000 копий/мл не установлено.
В ряде наблюдений отмечено, что дети, родившиеся у ВИЧ-серопозитив-ных матерей, часто недоношенные и имеют признаки гипотрофии, что, однако, отражает в большей степени состояние здоровья ВИЧ-инфицированной матери, а не статус ВИЧ-инфекции плода (Braddick M.R. et al., 1990; Temmer-man M. et al., 1990; Temmerman M. et al., 1995). В целом, можно сказать, что исследования, проведенные в США, Европе и некоторых популяциях Африки у бессимптомных ВИЧ-инфицированных женщин не подтвердили этот феномен (Lepage P. et al., 1991; Mayers M.M. etal., 1991), хотя часть инфицированных детей (вероятно, с внутриутробным инфицированием) рождается с признаками гипотрофии.
Сифилис часто сочетается с ВИЧ-инфекцией, при этом частота вертикальной трансмиссии вируса существенно возрастает (Koumans E.H. et al., 2000; Schulte J.M. et al., 2001). Хориоамнионит увеличивает риск передачи вируса на 3%, однако неизвестно, уменьшают ли этот риск антибактериальные препараты (Mwanyumba F. et al, 2002).
Как уже отмечалось, получено много данных о росте частоты перинатальной передачи ВИЧ у женщин с выраженными нарушениями иммунной системы, определяемыми по числу СБ4-клеток, вирусной нагрузке или клиническому статусу (Burns D. et al., 1994; MinkoffH., Mofenson M., 1994). Ряд исследований были посвящены анализу структуры антител матери (Goedert J.J. et al., 1989; Lallemant M. et al., 1994), при этом результаты об уменьшении частоты передачи ВИЧ при определенном наборе антител матери оказались достаточно противоречивыми.
В недавних исследованиях много внимания уделялось взаимодействию между вирусной нагрузкой и трансмиссией. R.Diskover и соавт. (1996) сообщили, что по мере увеличения вирусной нагрузки возрастает частота трансмиссии ВИЧ. В исследовании R.Sperling и соавт. (1996) показано, что высокая концентрация вируса в крови матери является фактором риска передачи ВИЧ-инфекции от нелеченой матери к плоду. В более поздних исследованиях отмечалось, что при определении вирусной РНК менее 400 копий/мл частота неонатальнои инфекции составила 1%, а при определении вирусной РНК более 100 000 копий/мл частота неонатальнои инфекции была больше 30% (Cooper E.R. et al-,
Внутриутробная инфекция 381
2002). Снижение частоты передачи при лечении зидовудином отчасти можно объяснить снижением в плазме вирусной РНК до уровня менее 500 копий/мл. Однако передача вируса может происходить при любом уровне ВИЧ в плазме, включая неопределяемый уровень. Инфузия матери ВИЧ-1 гипериммунного у-глобулина не влияет на риск передачи вируса.
Наличие и количество вируса в половых путях также являются факторами риска передачи ВИЧ. В цервикальной слизи и влагалищных выделениях ВИЧ-1-инфицированных женщин были выявлены свободные вирусы и инфицированные клетки (Mofenson L.M., 1997). В исследовании беременных женщин Найроби ДНК ВИЧ-1 у 32% была выявлена в цервикальной слизи, у 10% — в вагинальном секрете (John G.C. et al., 1997). Наличие ВИЧ-1-инфицированных клеток в выделениях из половых путей сочетается с иммуносупрессией, анемией, нарушениями нормального биоценоза влагалища, тяжелым гиповитаминозом А. Местное выявление вируса в половых путях не коррелирует с системной вирусной нагрузкой или числом CD4+. В одном исследовании у 17% женщин с высоким уровнем РНК ВИЧ-1 в плазме не было выявлено РНК ВИЧ-1 в выделениях из шейки матки и влагалища, в то время как у 26% женщин без выявления РНК в плазме обнаружен значительный уровень внеклеточных свободных вирусов в выделениях из половых путей (Rasheed S. et al., 1996).
