Инфекции в акушерстве и гинекологии - Макаров О.В.
ISBN 5-98322-263-5
Скачать (прямая ссылка):
Внутриутробная инфекция 365
плода при острой парвовирусной инфекции во время беременности невелик: по данным зарубежных авторов, он составляет 1% при острой В19-инфекции во II и III триместрах (Crane J., 2002; Enders M. et al., 2004; Jordan J., 1996). Инфицирование плода происходит в 1/4 случаев материнской инфекции, т.е. у большинства плодов инфекция разрешается без каких-либо последствий (Dembinski J. et al., 2003).
Исследование патофизиологических механизмов развития водянки плода при парвовирусной инфекции показало, что критическим периодом инфицирования беременной является срок 13—16 нед., что совпадает с периодом максимального фетального гемопоэза. 85% случаев инфекции плода развиваются в течение 10 нед. от момента инфицирования матери (в среднем 6—7 нед.). 80% случаев водянки плода были диагностированы во II триместре, в 22—23 нед. (YaegashiN.,2000).
Было проведено исследование катамнеза детей, перенесших водянку плода при внутриутробном В19-инфицировании (Ryan G. et al., 1997). Из 7 новорожденных у 6 развитие было нормальным, у 1 отмечались задержка психомоторного и умственного развития, микроцефалия и дефект слуха. Водянка у этого ребенка была выявлена в 19 нед. беременности, однако в пуповинной крови при кордоцентезе диагностирована умеренная анемия, и заменного переливания крови не проводилось. Хотя таких исследований крайне мало, можно сделать вывод, что в большинстве случаев дети, рожденные от матерей с острой В19-ин-фекцией, не имеют в дальнейшем отклонений в развитии (Rodis J. et al, 1998).
Лечение
Парвовирусная инфекция у беременной обычно проходит самостоятельно и лечения не требует. При артропатиях и выраженном болевом синдроме показаны анальгетические средства. У лиц с иммунодефицитными состояниями развивается персистирующая В19-инфекция, приводящая к тяжелой анемии. В этих случаях показано внутривенное введение Ig, иногда необходимы гемо-трансфузии.
Вопрос о лечении плода вызывает много противоречивых суждений. Поскольку нет убедительных данных, что Ig улучшает исходы для плода при беременности с В19-инфекцией, его применение у лиц с нормальным иммунитетом не рекомендуется. При материнской инфекции в первой половине беременности проводится серия УЗ И для диагностики водянки плода и его внутриутробной гибели. Если водянка плода выявляется в конце I — начале II триместра беременности, то прямая терапия плода еще невозможна, в этом случае продолжают наблюдение за плодом. Описаны случаи спонтанного разрешения процесса и нормального исхода беременности. Во второй половине беременности при выявлении В19-водянки плода и ее основной патофизиологической причины — анемии — показано внутриутробное заменное переливание крови. При сравнительном исследовании выжидательной тактики ведения и внутриутробного заменного переливания крови было показано, что переливание крови уменьшает частоту гибели плода в 7,1 раза (Morey A. et al., 1992). 84% плодов, перенесших пренатальные трансфузии, выживают. Однако при большом числе благоприятных исходов возможны осложнения внутриутробной трансфузии — гибель плода вследствие тяжелой тромбоцитопении и кровотечения из места пункции.
Ведение беременности
При подозрении на контакт беременной с больным парвовирусной инфекцией необходимо лабораторное исследование для установления восприимчивости к В19-инфекции. Если при серологическом исследовании выявляются
366 Главам
IgG и нет IgM, у беременной есть иммунная защита. При отсутствии IgG и IgM пациентка восприимчива к инфекции, поэтому повторное исследование необходимо повторить через 2—4 нед. С пациенткой нужно провести беседу 0 возможном риске В19-инфекции и клинических симптомах заболевания. При выявлении IgM или антигена В19 подтверждается острая парвовирусная инфекция; таких пациенток нужно тщательно наблюдать с целью выявления водянки плода (через 3 нед. после сероконверсии необходимо еженедельное УЗИ плода). Если нет признаков водянки плода, инвазивные тесты для диагностики не показаны. При выявлении водянки плода показаны амниоцентез и кордоцентез. При инфицировании плода в его крови обнаруживаются IgM к парвовирусу и признаки анемии. Отсутствие IgM до 24 нед. беременности не исключает диагноза внутриутробной парвовирусной инфекции вследствие несовершенства иммунной системы плода; в этом случае показано определение парвовируса методом ПЦР-диагностики в околоплодных водах, полученных при амниоцентезе.
Рис. 4.9. Алгоритм ведения беременных женщин, имевших контакт с больным В19-ин-фекцией или сыпь и артропатию неясной этиологии.
Водянка плода во многих случаях разрешается спонтанно, в других случаях прогрессирует с развитием тяжелой гемолитической анемии. В сроке беремен-
Внутриутробная инфекция 367
ности до 28—30 нед. показан кордоцентез с заменным переливанием крови. Критическим уровнем гемоглобина у плода для проведения заменного переливания считается 4-6 г/100 мл. При внутриутробном лечении водянка плода обычно разрешается в течение 2 нед. Через 3-4 нед. после трансфузии показан повторный забор крови плода для оценки адекватности эритропоэза.
