Инфекции в акушерстве и гинекологии - Макаров О.В.
ISBN 5-98322-263-5
Скачать (прямая ссылка):
Гепатит А
Частота гепатита А составляет приблизительно 45% от всех случаев острого гепатита. Возбудителем является РНК-содержащий вирус из семейства пикорна-
Внутриутробная инфекция 349
вирусов, передается контактным фекально-оральным путем при несоблюдении санитарно-гигиенических правил, при тесном личном или половом контакте. Эпидемии гепатита А обычно возникают при употреблении зараженной пищи или воды. В группу риска по заболеванию гепатитом А относятся также наркоманы, гомосексуалисты, работники и дети в детских учреждениях и пациенты с хроническими заболеваниями печени (Lemon S., Thomas D., 1997).
Инкубационный период гепатита А составляет 15—50 дней, в среднем 28-30 дней. Наиболее высокая концентрация вирусных частиц в фекалиях больного человека, вирус обычно не выделяется в моче и других жидких средах организма.
У некоторых пациентов с гепатитом А болезнь протекает бессимптомно или ограничивается симптомами общего недомогания, усталости, анорексии, тошноты, рвоты, болезненности в правом подреберье. Характерными клиническими симптомами острого гепатита А являются желтуха, болезненность печени при пальпации, изменение цвета мочи и стула.
Методом диагностики гепатита А является серологическое определение IgM-специфических антител; они выявляются в крови через 25—30 дней после заражения и сохраняются до 6 мес. IgG-антитела определяются через 35—40 дней после заражения и сохраняются в крови, обеспечивая пожизненный иммунитет. При гепатите А обычно отмечается умеренное повышение печеночных ферментов (АЛТ, ACT) и билирубина. Биопсия печени для подтверждения диагноза гепатита А при беременности не показана.
Гепатит А обычно разрешается самостоятельно, лечение симптоматическое. Полное выздоровление наступает через 4—6 нед. Частота молниеносных форм гепатита, коагулопатии, энцефалопатии составляет 0,5%. Всем заболевшим необходимы рекомендации по правильному питанию и ограничение физической активности. До выздоровления следует избегать препаратов с гепа-тотоксическим действием (изониазид, кетоконазол, а-метилдофа и др.). В течение 2 нед. после контакта с заболевшим окружающим лицам и половым партнерам проводится иммунопрофилактика введением Ig в дозе 0,02 мл/кг в/м. Кроме того, возможно применение вакцины против гепатита А. В США применяются две вакцины: «Harvix» и «Vaqta». Обе вакцины содержат формалинин-активированные вирусные частицы, продуцируемые в фибробластах человека. Внутримышечная доза «Harvix» составляет 1 мл; соответствующая доза «Vaqta» — 0,5 мл. Приблизительная стоимость 1 дозы вакцины 50—60 долл. (Duff Р., 1998; Lemon S., Thomas D., 1997). Обе вакцины обеспечивают хороший иммунитет (защитный уровень антител достигается у 95% здоровых взрослых) и безопасны к применению во время беременности. Иммунитет сохраняется в течение 10 лет.
Вакцинация может быть показана также лицам, планирующим поездку в эндемичные очаги гепатита А; детям, живущим в плохих санитарно-гигиенических условиях; наркоманам; работникам детских учреждений; медицинским Работникам учреждений для умственно отсталых пациентов; пациентам старше 30 лет с признаками хронического заболевания печени. В эндемичных очагах при продолжающемся контакте с гепатитом А через 6—12 мес. после первой вакцинации проводится вторая вакцинация. Вакцина безопасна, дает местную Реакцию у 20—50% реципиентов, лихорадка наблюдается у 5%. Вакцинация не Проводится детям до 2 лет (Lemon S., Thomas D., 1997).
Гепатит А у беременной обычно не опасен для плода, за исключением тяжелых случаев заболевания. Хронического носительства гепатита А нет; в литературе сообщалось об отдельных случаях антенатальной передачи инфекции
350 Глава IV
плоду (с развитием многоводия и асцита у плода) (Leikin E. et al., 1996). Были сообщения об увеличении частоты преждевременных родов и случаях холеста-за новорожденных (Urganci N. et al., 2003). Новорожденному от матери с клиникой острого гепатита А показано введение Ig с целью снижения риска горизонтальной передачи инфекции после родов. К сожалению, такая профилактика не всегда эффективна.
Гепатит В
Вирус гепатита В вызывает около 35% всех случаев острого гепатита (Lemon S., Thomas D., 1997). Этот вирус является высокоинфекционным и распространен по всему миру, особенно в странах с низким социально-экономическим уровнем. Так, в Азии частота HBsAg-носительства составляет 30%, тогда как в Европе - 10—20%. В США каждый год регистрируется около 300 000 новых случаев гепатита В, около 1 млн человек в США являются хроническими вирусоносителями. Частота острого гепатита В во время беременности составляет 1—2 на 1000 беременностей, а хронического гепатита В — 5—15 на 1000 беременностей (ACOG educational bulletin, 1998).
Вирус гепатита В является ДНК-содержащим вирусом из семейства Hepad-naviridae. Репликация вируса происходит путем обратной транскрипции в гепа-тоцитах человека. Вирус состоит из частицы Дейна, представляющей собой двухцепочечную ДНК, и 4 антигенов — поверхностного (HBsAg), сердцевинного (HBcAg), антигена инфекционности (HBeAg) и антигена HBxAg. Синтез этих антигенов кодируется 4 генами в составе вирусной ДНК. S-ген кодирует синтез HBsAg, С-ген кодирует синтез HBcAg и HBeAg, Р-ген кодирует ДНК-полимера-зу, Х-ген кодирует синтез протеина, отвечающего за репликацию вируса. HBsAg находится в составе оболочки вируса и циркулирует в крови инфицированного, HBcAg находится в центре частиц Дейна (собственно вируса) и обнаруживается только в гепатоцитах больного человека. HBeAg связан с ядром вируса и может циркулировать в крови человека, этот антиген является маркером активной репликации вируса и высокой вирусной обсемененности. Вирус гепатита В является онкогенным вирусом, так как ДНК вируса встраивается в геном гепа-тоцитов хозяина с последующим размножением опухолевых клеток.
