Инфекции в акушерстве и гинекологии - Макаров О.В.
ISBN 5-98322-263-5
Скачать (прямая ссылка):
ВВЗ-инфекция новорожденного
Этот вариант клинического течения ВВЗ-инфекции развивается у ново-Рожденного при заболевании матери в течение 3 нед. до родов. Тяжесть заболе-
344 Глава IV
вания новорожденного определяется сроком внутриутробного заражения Если мать заболевает в последние 5 дней беременности, заболевание новорожденного протекает очень тяжело. Тяжелая инфекция является результатом гематогенной трансплацентарной диссеминации вируса в отсутствие материнских антител, обеспечивающих пассивный иммунитет плода. Смертность у таких новорожденных составляет 20—30% (Sauebrei A., Wutzler P., 2001).
Неонатальная ветряная оспа проявляется обычно в первые 10—12 дней жизни, высыпания после 12 дней обычно связаны с постнатальным заражением. Эта форма болезни протекает легче, так как у новорожденного имеется защитный материнский иммунитет. У некоторых новорожденных имеется только поражение кожи (рубцы) и нет системных признаков заболевания. У других болезнь характеризуется двухфазным течением: вначале имеются поражения кожи, а затем наблюдается диссеминация вируса и появляется кожная сыпь. Тяжелое заболевание может сопровождаться распространенным поражением кожи и вовлечением внутренних органов. Угрожающими жизни осложнениями являются пневмония, энцефалиты и гепатиты.
У новорожденного иногда имеются признаки опоясывающего лишая, что является доброкачественным вариантом течения внутриутробной ВВЗ-ин-фекции; в редких случаях опоясывающий лишай может сочетаться с энцефалитом.
Для предупреждения неонатальной ветряной оспы существуют профилактические меры. Если возможно, родоразрешение необходимо отложить на 5—7 дней от начала материнского заболевания, чтобы обеспечить транспорт защитных антител к плоду. Новорожденным назначается профилактический курс VZIG; пассивная иммунизация рекомендуется для предупреждения и уменьшения тяжести течения неонатальной ветряной оспы. Рекомендуемая минимальная доза VZIG для новорожденного 125 ЕД. Дополнительной профилактической мерой является ограничение прямого контакта новорожденных с материнскими кожными высыпаниями. Грудное вскармливание показано, однако только в случае отсутствия везикул в зоне сосания.
Несмотря на профилактику VZIG, примерно у 30-40% новорожденных развивается клиника ветряной оспы. Таких детей нужно изолировать, с лечебной целью назначается курс ацикловира в дозе 10—15 мг/кг каждые 8 ч в/в в течение 5—7 дней. Ацикловир снижает частоту осложнений и смертность от ветряной оспы (Centers for Disease Control and Prevention, 1999).
Патоморфология плаценты
При макроскопическом исследовании в плаценте обнаруживаются множественные мелкие очаги, похожие на «рисовые зерна». При микроскопическом исследовании в плаценте выявляются очаги некроза ворсин, окруженные распадающимися лейкоцитами, скопления полиморфных клеток в интервиллез-ном пространстве. Наряду с этим в части ворсин определяются гранулемы с некрозами в центре. Среди клеток гранулем обнаруживаются многоядерные гигантские клетки типа клеток инородных тел. Описан также диссеминированный очаговый некротический виллузит. В некротизированных ворсинах видны эозинофильные массы, глыбки ядерного хроматина. В межворсинчатом пространстве содержатся скопления лимфоидных клеток с примесью нейтрофиль-ных лейкоцитов. В трофобласте ворсин и в децидуальных клетках выявляются также внутриядерные эозинофильные включения. В области базальной пластинки отмечаются очаговые некрозы, вокруг которых определяются клетки как с гиперхромными ядрами, так и в состоянии баллонной дистрофии (Сен-чук А.Я., Дубоссарская З.М., 2005).
Внутриутробная инфекция 345
Профилактика
В настоящее время единственный способ предупреждения ВВЗ-инфекции при беременности состоит в исключении контактов с больными ветряной оспой или опоясывающим лишаем.
В России, в отличие от западных стран, пока не проводится профилактическая активная иммунизация против ВВЗ. За рубежом применяется живая ат-тенуированная ВВЗ-вакцина.
Живая аттенуированная ВВЗ-вакцина (VARIVAX) применяется в США с 1995 г. Введение 2 доз с интервалом 4-8 нед. рекомендуется при отсутствии заболевания в анамнезе, что приводит к 97% сероконверсии. Вакцина является высокоэффективной и безопасной, обычно вводится в 1-й год жизни и после 13 лет, может применяться у серонегативных женщин, планирующих беременность. После вакцинации беременность разрешается не ранее чем через 3 мес. У беременных женщин вакцинация не проводится, однако при случайном введении вакцины во время беременности прерывание беременности не показано. Так, при случайном введении вакцины во время беременности 362 женщинам не было выявлено ни ветряночного синдрома плода, ни пороков развития (Shields К.Е. et al, 2001). Вирус вакцины не секретируется с грудным молоком, поэтому можно проводить вакцинацию во время грудного вскармливания (Boh-kle К. et al, 2003).
Пассивную иммунопрофилактику осуществляют с помощью VZIG, вводимого внутримышечно («Varicellon», 0,5 мл/кг) или внутривенно («Vatitect», 1 мл/кг). Вакцина вводится неиммунизированным женщинам, контактировав- шим с больным ветряной оспой во время беременности и в родах, а также новорожденным от матерей, заболевших ветряной оспой в период родов. Одна доза препарата должна быть введена не ранее 2 сут. и не позже 4 сут. (96 ч) после контакта с ВВЗ. При увеличении времени экспозиции с 72 до 96 ч дозу VZIG нужно удваивать. Перед введением VZIG необходимо выяснить анамнез и иммунный статус пациентки. При своевременном введении и оптимальной дозировке Ig заболевание удается предотвратить только в 48% случаев. У 6% беременных отмечается бессимптомная инфекция, а в оставшихся случаях ветряная оспа протекает в легкой форме. При контакте с опоясывающим лишаем во время беременности вводить VZIG обычно не рекомендуется.
