Инфекции в акушерстве и гинекологии - Макаров О.В.
ISBN 5-98322-263-5
Скачать (прямая ссылка):
Генитальные инфекции и факторы противоинфекционной защиты в генезе
воспалительных заболеваний женских половых органов 31
ют лактобациллы, а количество облигатных анаэробов и колиформных бактерий снижается. Приведенные данные дают основание полагать, что в первой (пролиферативной) фазе менструального цикла восприимчивость организма-хозяина к инфекции может возрастать. Этот вывод подтверждается клиническими наблюдениями. Так, по данным H.Thadepalli и соавт. (1982), частота воспалительных осложнений после гистерэктомии у женщин, оперированных в первой фазе менструального цикла, составила 31,6%, а у оперированных во второй фазе - 18%.
1.3.1.3. Микрофлора влагалища во время беременности,
в родах и в послеродовом периоде
Во время беременности под влиянием гормонов желтого тела слизистая оболочка влагалища значительно утолщается. Эластичность клеток промежуточного слоя увеличивается, синтез гликогена в них осуществляется с максимальной интенсивностью. Создаются благоприятные условия для жизнедеятельности лактобацилл. По мере прогрессирования беременности снижается численность транзиторных микроорганизмов и увеличивается количество лактобацилл. В связи с постоянно низкими показателями рН (3,8—4,2) создаются благоприятные условия для количественного увеличения таких микроорганизмов транзиторной группы, как генитальные микоплазмы и дрожжевые грибы. Частота их выделения во время беременности в различных группах риска возрастает до 20—30% и более (Анкирская А.С., Муравьева В.В., Акопян Т.Э., 1994). В литературе последних лет имеются единичные работы, в которых изучали в динамике прогрессирования беременности состояние вагинальной микроэкологии.
При изучении состояния микроценоза цервикального канала в динамике беременности C.P.Goplerud и соавт. (1976) отметили видовое разнообразие выделенных микроорганизмов — 14 факультативных анаэробных видов и 24 облигатных анаэробных. Почти во всех случаях выделялись ассоциации 3-5 видов. Установлена очень важная закономерность с точки зрения защиты организма от инфекции: к сроку родов резко снижалось количество аэробных видов, таких как колиформные бактерии, и таких облигатных анаэробов, как бактероиды и пептострептококки, и нарастало число лактобацилл.
При сроке беременности 8—10 нед. (I триместр) преобладающими микроорганизмами влагалища у женщин с физиологически протекающей беременностью являются лактобациллы, которые выделяются у 96,6% обследуемых в количестве 7,1+0,1 КОЕ/мл. Представители УПМ выделяются с разной частотой, но в значительно меньших количествах. Так, энтеробактерии (во всех случаях типичная кишечная палочка) выделяются лишь у 20,0% беременных в концентрации 3,8+0,1 КОЕ/мл содержимого влагалища. Частота обнаружения стрептококков достигает 53,5%, а их концентрация не превышает 4,7+0,3 КОЕ/мл, облигатно анаэробные бактерии выделяются у 83,3%, но их популяционный Уровень не превышает значений 4,3±0,3 КОЕ/мл.
С увеличением срока беременности (II триместр) в составе вагинальной микрофлоры определяются существенные изменения, которые характеризуются достоверным снижением энтеробактерии до 2,8+0,2 КОЕ/мл (р<0,05) и увеличением количества молочно-кислой микрофлоры в 8,5 раза (р<0,05). Качественный и количественный состав других представителей индигенной вагинальной микрофлоры существенным образом не меняется. Наиболее значительные позитивные сдвиги в составе микробиоценоза влагалища при физиологическом течении беременности отмечаются к 37—38-й неделе бере-
32 Глава I
менности (III триместр). К этому периоду происходит дальнейшее достоверное снижение уровня УПМ - среднее количество энтеробактерий снижается в 80 раз относительно их содержания в I триместре. Частота высеваемости и количественное содержание грибов рода Candida остается к концу беременности на достаточно высоком уровне - 4,5+0,5 КОЕ/мл. Лактобациллы занимают доминирующее положение в микробиоценозе влагалища к концу III триместра беременности, достигая значений 7,9±0,3 КОЕ/мл вагинального содержимого (Кафарская Л.И., 2002).
Таким образом, к сроку родов снижается уровень микробного обсеменения родовых путей при максимальном доминировании лактобацилл, и ребенок рождается в условиях преобладания ацидофильных бактерий, обеспечивающих КР родового канала. В родах плод впервые сталкивается с материнской микрофлорой, которая колонизирует кожные покровы и слизистые оболочки рождающегося ребенка.
Восприятие новорожденным микроорганизмов как «своих» связано с формированием у плода иммунологической толерантности к нормальной микрофлоре. Б.А.Шендеров (1998) на основе анализа зарубежных работ и собственных экспериментальных данных сформулировал гипотезу о формировании иммунологической толерантности к нормальной микрофлоре. Согласно этой гипотезе иммунологическая память к нормальной микрофлоре формируется внутриутробно и полностью зависит от состава микрофлоры матери. Бактериальные антигены, освобождающиеся из микробных клеток в результате физиологического метаболизма или различных воспалительных процессов, проникают в кровяное русло беременной женщины и через плацентарный барьер попадают в кровоток плода. Достигая тимуса плода, антигены вызывают специфическую стимуляцию предшественников Т-супрессоров, которые могут распознавать эти антигены. В каком направлении после рождения пойдет развитие иммунного ответа — по типу иммунологической толерантности (будет происходить приживление нормальной микрофлоры) или иммунного ответа с синтезом IgA (реакция на чужеродные антигены), — зависит от количества возникших в тимусе клеток-предшественников и их специфичности. А это в свою очередь определяется массивностью антигенной дозы, достигшей тимуса плода, степенью общности микробных и тканевых антигенов, сроком беременности (т.е. длительностью микробного воздействия на клетки тимуса). В процессе внутриутробного развития клетки-предшественники мигрируют из тимуса в лимфоидную ткань пищеварительного тракта. После рождения микроорганизмы, попавшие в желудочно-кишечный тракт новорожденного, контактируют со специфическими предшественниками Т-супрессоров и способствуют их дифференциации в Т-супрессорные клетки. Эти клетки и обеспечивают толерантность к тем микроорганизмам, которые внутриутробно индуцировали у плода формирование клеток-предшественников. Транзиторные микроорганизмы, к которым внутриутробно предшественники Т-супрессоров не сформировались, индуцируют ответ макроорганизма по типу первичного иммунного ответа с синтезом IgA, который предотвращает адгезию этих микроорганизмов и элиминирует их из организма.
