Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - Макацария А.Д.
ISBN 5-8249-0078-7
Скачать (прямая ссылка):
Общий объем циркулирующей крови можно условно разделить на часть, активно циркулирующую по сосудам, и часть, которая не участвует в данный момент в кровообращении, т.е. депонированную. Депонированная часть при определенных условиях может включиться в кровообращение. Наибольшая часть крови (75%) находится в венозном отделе сосудистой системы - так называемой системе низкого давления. Артериальный отдел содержит незначительную часть крови (20%), наконец, в системе микроциркуляции содержится по разным оценкам от 5 до 7,5% от ОЦК. ОЦК также зависит и от индивидуальных особенностей организма, таких как пол, возраст, телосложение, условия жизни. Условно считается, что ОЦК составляет в среднем 50-80 мл на 1 кг веса.
Сосуды венозного русла обладают способностью пассивно расширяться при увеличении объема крови и активно сужаться при его уменьшении. Этот механизм направлен на поддержание нормального венозного давления и обеспечение адекватного возврата крови к сердцу. Уменьшение или увеличение ОЦК на фоне нормо-волемии на 5-10% обычно полностью компенсируется изменением емкости венозного русла без изменения центрального венозного давления.
216
Объем крови складывается из общего объема эритроцитов и объема плазмы. Эритроциты составляют относительно постоянный объем. В норме разрушение старых и образование новых эритроцитов представляет собой сбалансированный процесс и практически не отражается на результатах измерения их объема в разные отрезки времени. Быстрое уменьшение объема эритроцитов, например, в результате крово-потери, может быть частично компенсировано мобилизацией циркулирующих эритроцитов, путем увеличения количества плазмы за счет внутренних или внешних водных, белковых и солевых субстанций.
Величина гематокрита меняется обратно пропорционально объему плазмы. В момент острого кровотечения организм теряет пропорционально эритроциты и плазму, результаты измерения гематокрита для оценки кровопотери в этот момент почти не представляют диагностической ценности, так как в первые минуты и часы после кровотечения он не изменяется. Однако через 1-1,5 сут гематокрит в результате гемо-дилюции существенно снижается и может стать относительно информативным показателем для оценки кровопотери. Снижение гематокрита наблюдается и при хроническом глобулиновом дефиците (анемия, скрытое кровотечение).
Циркулирующая кровь распределяется в организме неравномерно. Сосуды малого круга содержат 20-25% ОЦК. Значительная часть крови (10-15%) аккумулируется органами брюшной полости (включая печень и селезенку). После приема пищи сосуды гепатодигестивной области могут содержать 20-25% ОЦК. Подсосочковый слой кожи в определенных условиях, например, при температурной гиперемии, вмещает до 1 л крови. Гравитационные силы также оказывают существенное влияние на распределение ОЦК. Переход из горизонтального положения в вертикальное у здорового взрослого человека приводит к накоплению в венах нижних конечностей до 500—1000 мл крови.
Хотя известны средние нормы ОЦК для здорового человека, эта величина у разных лиц весьма вариабельна и зависит от возраста, массы тела, условий жизни, степени тренированности и др. Если уложить здорового человека в постель, то через 1 /2—2 нед общий объем его крови снизится на 9—15% от исходного.
Еще большим изменениям подвергается ОЦК у беременных женщин. При нормально протекающей беременности ОЦК начинает повышаться на 10-й неделе. Повышение ОЦК продолжается до 34-36 недели, после этого срока показатель ОЦК выходит на плато. В период с 30 но 34 неделю беременности ОЦК увеличивается на 50%, хотя известны случаи увеличения этого показателя до 200%. Многоплодные беременные испытывают большее повышение ОЦК, чем одноплодные.
Количество эритроцитов в организме беременных также начинает возрастать, начиная с 10-й недели беременности. Однако в процентном соотношении такое увеличение составляет до 18%, что по
217
сравнению с ОЦК значительно меньше. Исходя из этих данных можно констатировать снижение гематокрита.
Возрастает и сердечный выброс. На фоне этого снижается общее периферическое сопротивление. Снижение ОПСС максимально во втором триместре беременности.
2.2.2. Эффекты острой гиповолемии
Внезапная гиповолемия приводит к миграции внеклеточной жидкости в сосудистое русло. Механизм данного феномена заключается в спазме артериол вследствие увеличения на них симпатического влияния. Спазм артериол приводит к снижению эффективного гидростатического давления в системе микроциркуляции и переходу жидкости в венозный отдел капилляров.
Повышается секреция альдостерона и АДГ, что приводит к увеличению реабсорбции воды в почечных канальцах, при условии, что гломерулярная фильтрация повреждена незначительно.
Острая кровопотеря приводит к быстрому снижению ОЦК, что означает снижение венозного возврата к сердцу. Таким образом, включается второе звено патогенеза геморрагического шока. Сначала оно носит компенсаторный характер (рис. 39).
Рис. 39. Эффекты острой гиповолемии
Геморрагия, во время которой происходит потеря свыше 20% ОЦК, приводит к гиперстимуляции барорецепторов, расположенных в области бифуркации сонной артерии, аорты, легочной артерии. Возбуждение проводится через n.glossopharyngens и п.vagus в двойное ядро продолговатого мозга и ингибирует его активность. Снижение активности двойного ядра приводит к «растормаживанию» ва-зопрессорного центра, что ведет к усилению симпатического влияния на сердце, кровеносные сосуды, мозговое вещество надпочечников. В
