Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - Макацария А.Д.
ISBN 5-8249-0078-7
Скачать (прямая ссылка):
Хотя, как уже отмечалось, во всех жизненно важных органах во время беременности кровоток повышен, некоторые органы (помимо плаценты) остаются чрезвычайно уязвимы к снижению перфузион-ного давления в результате геморрагического шока. К этим органам относятся гипофиз (в особенности передняя доля), почки и легкие. Во время беременности аденогипофиз увеличивается и нуждается в повышенном кровотоке. В условиях шока, кровь шунтируется, минуя аденогипофиз, что может вызвать ишемический некроз. Впервые этот феномен описали Sheehan и Murdoch в 1938 году как синдром вторичного гипопитуитаризма в результате послеродового кровотечения и гипотензии. Клинические проявления синдрома Шихана не так часты и могут широко варьировать. Тем не менее, вторичная аменорея в результате выпадения функции гонадотропных гормонов встречается чаще других признаков. В тяжелых случаях имеют место также дефицит функции других тропных гормонов.
Гиповолемия любого генеза ведет к снижению почечной перфузии, что, в свою очередь, может вести к острому тубулярному некрозу. Поэтому в условиях гиповолемии жизненно важно как можно более раннее возмещение объема циркулирующей крови. Повреждение легких при гиповолемическом шоке будет более подробно рассмотрено ниже.
Во время родового периода гиповолемический шок возникает часто у женщин с гипертензией, индуцированной беременностью. При этой патологии имеет место снижение внутрисосудистого объема крови, так что даже обычное незначительное кровотечение в этот период приводит к возникновению шокового состояния. При тяжелом гестозе, сопровождающимся гипертензией, объем крови как правило не увеличивается, что характерно для нормальной беременности. Следовательно, такие женщины не имеют протектив-ного избытка ОЦК и более подвержены развитию гиповолемичес-кого шока при возникновении кровотечения. При диагностике та-
ких состоянии не следует полагаться на уровень артериального давления, так как он не может быть индикатором ОЦК, в отличие от нормотензивных женщин. Предлежание плаценты всегда угрожает массивным и внезапным кровотечением в объеме до 1000 - 2000 мл с быстрым присоединением симптомов геморрагического шока. Классическим примером несоответствия между объемом внешней
кровопотери и клинической картины шока является преждевремен-214
ная отслойка нормально расположенной плаценты. Это объясняется наличием трех составляющих кровопотери: внешней кровопоте-ри через родовые пути, кровопотери в области гематомы (500-1500 мл), внутренней кровопотери за счет механизмов депонирования и секвестрации крови. В общей сложности объем кровопотери при такой ситуации может составлять до 2500 мл (чаще 600).
Наиболее серьезные акушерские кровотечения возникают в послеродовом периоде. Наиболее часто причиной данного явления является гипотония и атония матки после отделения плаценты. В нормальных условиях, укорачивающиеся миометральные волокна оказывают своеобразное «лигатурное» действие вокруг сосудов плацентарного ложа. При гипотонии и атонии матки этого не происходит, что приводит к артериальному кровотечению. Факторами, предрасполагающими к атонии матки, являются пролонгированные роды, хорионамниониты, избыточное введение магнезии, утерото-нических препаратов, перерастяжение матки. Гипотония матки сопровождается обильным кровотечением от 800 до 2500 мл с быстрым нарастанием клинической картины геморрагического шока, особенно при наличии гестоза.
Другой причиной послеродового массивного кровотечения является акушерская травма, разрывы в области шейки матки и влагалища. Травмы мягких тканей сопровождаются кровотечением различной интенсивности в зависимости от обширности повреждения. Чаще всего кровотечение наблюдается при разрыве шейки матки или свода влагалища с повреждением маточной артерии или крупных венозных сосудов. При этом кровопотеря может превышать 1500 мл.
Причиной послеродовых кровотечений могут быть также выворот матки, приращение плаценты (placenta accreta), эмболия околоплодными водами, кровотечения в области послеродовых разрывов или эпизиотомии и, что важно помнить - коагулопатии различного генеза: как в результате ДВС, так и наличие врожденных или приобретенных геморрагических дефектов гемостаза.
Необходимо отметить, что причиной снижения ОЦК при беременности не обязательно являются геморрагии, хотя они наиболее часты. Необходимо помнить о неукротимой рвоте беременных, возникающей в первом триместре беременности, расстройствах желудочно-кишечного тракта, гестозах.
2.2. Этиология и патогенез геморрагического шока
Геморрагический шок является состоянием гипоперфузии тканей, возникшим вторично в связи со снижением эффективно цир-
215
кулирующего объема крови. Таким образом, ведущими патогенетическими звеньями геморрагического шока являются гиповолеми-ческое состояние и синдром малого выброса. В последние годы все большее внимание стало уделяться проблеме развития коагулопатии потребления при массивной геморрагии.
2.2.1. Изменение объема циркулирующей крови
Под гиповолемией понимают состояние, характеризующееся снижением общего объема крови (ОЦК). Различают простую гипо-волемию, возникающую вследствие уменьшения общего объема крови и пропорциональном снижении количества плазмы и клеточных элементов. Такое состояние развивается в ранние сроки после крово-потери. Полицитемическая гиповолемия развивается в случае преимущественного снижения объема плазмы, при этом имеет место увеличение содержания эритроцитов в 1 мкл, сгущение и повышение вязкости крови. Развивается при обезвоживании организма (профуз-ные поносы и неукротимая рвота, перегревание организма, интенсивное потоотделение, отек легких, ожоговый шок). Олигоцитемическая гиповолемия развивается при снижении, главным образом, количества эритроцитов. Такое состояние развивается после острых крово-потерь, при анемиях, когда объем крови восстанавливается за счет поступления в сосудистое русло тканевой жидкости.
