Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - Макацария А.Д.
ISBN 5-8249-0078-7
Скачать (прямая ссылка):
Помимо антиконвульсантного эффекта недавно были обнаружены и антпагрегантные свойства магнезии за счет стимуляции синтеза простациклииа, что в условиях гестоза также весьма актуально.
Результаты использования различных антигипертензивных средств при легких формах гестоза оказались скорее разочаровывающими, нежели обнадеживающими. Хотя у беременных с гестозом, получающих антпгипертензивные препараты (нифедипин, лабета-лол) значительно ниже среднее артериальное давление, тем не менее, сроки родоразрешения, состояние плода у них не отличались от таковых у беременных, не получавших эти препараты. Тем не менее, в мировой практике иногда антигипертензивные препараты все-таки применяются (в основном, лабеталол) для продления гестационного срока в интересах плода
В то же время при высоких цифрах АД применяется внутривенно гидралазин 2,5-5,0 мг каждые 20 минут вплоть до стабилизации АД.
Применение диуретиков, как уже указывалось, не показано при гестозе, за исключением случаев развития отека легких, когда назначается лазикс наряду с дачей кислорода и реанимационными мероприятиями.
Таким образом, наиболее эффективной терапией гестозов является их профилактика и лечение на самых ранних этапах Учитывая ведущую роль эндотелиальных нарушений в патогенезе гестозов,
191
патогенетически оправдано раннєє использование антитромботи-чеекпх препаратов - аптиагрегаптов и аптикоагуляптов, при этом предпочтение отдается ппзкомолекулярпым гепаринам.
Весьма заманчиво применение аитиокендантов (токоферол и его аналоги, аскорбиновая кислота) в целях профилактики и лечения легких форм гестоза, в особенности в условиях их дефицита. Тем не менее при гестозах средней тяжести и тяжелых гестозах, по данным некоторых исследований, их применение не оправдано.
Заместительная терапия концентратом AT III, по некоторым данным, является успешной у беременных с гппертеизией и ВЗРП. AT III улучшает плацентарный кровоток через повышение антикоагулянтной активности в ворсинах хориона.
Как известно, AT III способен связываться с гепарин-подобными гликозамшюгликанами па эндотелии и способствует высвобождению простациклипа, который проявляет противовоспалительные, аптиагрегаитиые и аитигипертепзивные свойства. Гиперцито-кииемия при гестозе вызывает снижение уровня TM, что снижает и продукцию PgI2 клетками хориона.
Основной эффект заместительной терапии концентратом AT III у беременных с гестозом и ВЗРП опосредуется через повышение уровня клеточного TM и высвобождение PGI2 как в материнском, так и плацентарном кровотоке.
4. HELLP-синдром
HELLP-снидром (гемолиз, увеличение уровня печеночных ферментов в крови, тромбоцитопепия) был впервые описан Weinstein в 1982 г. как чрезвычайно прогрессирующая форма гестоза. Помимо общих проявлений гестоза - отека, протеипурин, гипертепзии, клинические проявления характеризуется гемолизом, тромбоцитопенией, повреждением печени. Эти клинические проявления приводят к серьезным осложнениям, таким как развитие эклампсии, почечная недостаточность, внутричерепное кровоизлияние, субкапсулярпая гематома, виутрипечепочпое кровотечение и коагулопатия.
IIELLP-сипдром является следующей стадией прогрессирования нреэклампсин или эклампсии. Частота этого синдрома варьирует от 0,5% до 0,9% во время беременности и от 15% до 26% у беременных с преэклампсией. Материнская смертность варьирует от 1,0% до 4%, а перинатальная составляет до 40%. Диагноз HELLP-сиидрома включает в себя следующие позиции:
Клиническая картина заболевания характеризуется быстрым нарастанием симптомов. Первоначальные проявления неспецифичны и включают головную боль, утомление, недомогание, тошноту, рвоту,
192
боли в животе и, особенно, в области правого подреберья. Наиболее характерными проявлениями заболевания являю гея желтуха, рвота с кровью, кровоизлияние в местах инъекций, нарастающая печеночная недостаточность, судороги и выраженная кома (таблица 21).
Таблица 21
Симптомы HELLP-синдрома
Симптомы
Проявления
Специфические симптомы
Гемолиз
Увеличение печеночных ферментов Тромбоцитопения
Неспецифические симптомы
Головная боль Утомление Недомогание Тошнота, рвота
Боли в животе, правом подреберье
Характерные симптомы
Желтуха
Рвота с примесью крови Кровоизлияния в местах инъекций Нарастающая печеночная недостаточность Судороги
Одним из основных симптомов HELLP-сипдрома является гемолиз (микроаигиопатическая гемолитическая анемия), который определяется при наличии в мазке периферической крови сморщенных и деформированных эритроцитов, полпхромазии. Разрушение эритроцитов приводит к увеличению в крови содержания непрямого билирубина. Последнему способствует гипоксия, развивающаяся в результате гемолиза эритроцитов, ограничивающая активность ферментов гепатоцитов. Избыток непрямого билирубина обусловливает окрашивание кожи и слизистых оболочек.
Нарушение кровотока во впутрипечеиочиых сосудах из-за отложения в них фибрина, и развитие гипоксии приводит к дегенерации гепатоцитов и появлению маркеров цитолитического синдрома (увеличение печеночных ферментов) п синдрома печепочио-клеточной недостаточности (снижение бслоксиитезирующей функции, уменьшение синтеза факторов свертывания крови, приводящее к развитию кровоточивости). При обструкции кровотока и дистрофических изменениях в гепатоцитах наступает перерастяжеине глиссоиовой капсулы, что ведет к появлению типичных жалоб па боли в правом подреберье, в эпигастрии. Повышение виутрипечепочиого давления может привести к возникновению субкапсулярной гематомы печени и ее разрыву при малейшем механическом воздействии (повышение внутрибрюшпого давления при родах через естественные родовые пути, пособие по Кристеллеру и т.д.). Смертность составляет около 35%. Спонтанный разрыв печени является редким, но тяжелым ос-
