Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - Макацария А.Д.
ISBN 5-8249-0078-7
Скачать (прямая ссылка):
KJ KJ
который характеризуется активацией системы гемостаза вплоть до превращения фибриногена в фибрин. Интенсивность активации свертывания является критическим фактором, определяющим; приведет эта активация к накоплению растворимого фибрина в плазме и распространению богатых фибрином микросгустков вплоть до блока микроциркуляции, или подвергнется обратному развитию с возвращением к исходному, базальному, уровню коагуляции. В третьих, ко-агулопатия потребления, возникающая в результате потребления тромбоцитов, факторов коагуляции и ингибиторов и сопровождающаяся кровотечением - одним из наиболее ярких проявлений ДВС, - не всегда присутствует при ДВС. Формирование микросгустков может происходить и без коагулопатии потребления, что во многом зависит, как уже отмечалось, от интенсивности активации свертыва-
KJ
ния, длительности этой активации и компенсаторных резервов организма. К сожалению, в клинике часто на этом этапе ДВС не диагностируется, хотя сам характер основного заболевания или патологического состояния уже должны быть сигналом к проведению специальных гемостазиологических тестов, выявляющих ДВС.
16
Глава II
Физиология системы гемостаза
краткий очерк
Система гемостаза состоит из множества независимых, но хорошо интегрированных, клеточных и белковых компонентов, основная функция которых - поддержание текучести крови в нормальных условиях и запуск тромбообразования при повреждении сосуда и защита организма от воздействия внешней среды. Нарушения в
KJ
этой системе могуі привести к патологическому кровотечению или к сосудистому тромбозу.
Система гемостаза состоит из шести основных компонентов: тромбоцитов, сосудистого эндотелия, прокоагулянтных плазменных факторов, физиологических антикоагулянтных белков, фибри-нолитических ферментов и антифибринолитических белков. Для предотвращения потери крови или возникновения патологического тромбоза каждый из этих шести гемостатических компонентов должен присутствовать в своей полностью функциональной форме и соответствующем количестве. Регуляция гемостатической системы высоко специфична и поддерживает тонкий баланс между про-геморрагическим и протромботическим состояниями. Любое видимое приобретенное или врожденное нарушение этого баланса может привести к патологическим исходам.
Повреждение в качественном или количественном состоянии любого клеточного или белкового звена системы гемостаза может привести к значительным биологическим последствиям. Так, тромбоцитопения, нарушение адгезии или агрегации тромбоцитов связаны с неспособностью формировать правильную первичную тромбоцитарную гемостатическую бляшку, что, в свою очередь, ведет к возникновению слизисто-кожных кровоизлияний и посттравматических, угрожающих жизни кровотечений. В отличие от этого, существенное увеличение числа тромбоцитов (тромбоцитоз) и усиление тромбоцитарной агрегации связаны с тромботическими осложнениями. Дефицит прокоагулянтных факторов как внутреннего (факторы XI, IX, VIII), так и
17
внешнего (фактор VII) или общего (факторы X, V, II и фибриноген) путей свертывания крови связан с различной выраженности тенденцией к кровоточивости. Напротив, увеличение уровней прокоагулянтных факторов, таких как фактор VIII, фибриноген, фактор VII, ассоциирована с различными сосудистыми заболеваниями. Дефицит физиологических антикоагулянтов, таких как протеины С, S, антитромбин III и гепарин кофактор II, связан с возникновением венозной тромбоэмболи-ческой болезни. Дефицит фибринолитических ферментов (тканевого активатора плазминогеиа - ТПА или плазминогена) или избыток ингибиторов фибринолитического каскада связан с синдромом гиперкоагуляции и тромбозами. Дефицит фибринолитических ингибиторов, таких как а2-антиплазмин или PAI-I может привести к гиперфибринолитическому кровотечению. Дефицит эндотелиального фактора Виллебранда связан с нарушением первичного и вторичного гемостаза. Поэтому важен не только баланс между различными системами гемостаза, но и количественные уровни компонентов.
1. Сосудисто-тромбоцитарное звено гемостаза
Компонентами сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза являются тромбоциты и сосудистая стенка. Морфологически тромбоциты представляют собой плоские безъядерные клеточные элементы, диаметром 2-3 и толщиной 0,8 мкм. В тромбоците различают плазматическую мембрану, особенностью которой являются многочисленные канальцевые структуры, связывающие ее с цитоплазмой, и цитоплазму, в которой помимо основных компонентов цитоплазмы всех клеток организма располагаются три вида гранул.
Роль цитоплазматической мембраны тромбоцита в функционировании гемостатической системы трудно переоценить. Особую важность представляют отрицательно заряженные фосфоли-пиды плазматической мембраны и гликопротеины.
Фосфолипиды составляют до 80% всех липидов тромбоцитов, остальные 20% приходятся на нейтральные липиды и гликопротеины. Идентифицировано пять основных фосфолипидов: фосфати-дилхолин (38% от общего количества), фосфатидилэтаноламин (27%), сфингомиелин (17%), фосфатидилсерин (10%) и фосфати-дилинозитол (5%). Большинство негативно заряженных фосфолипидов (фосфатидилэтаноламин, фосфатидилинозитол, фосфатидилсерин) расположены во внутреннем слое цитоплазматической мембраны. Такое асимметричное расположение фосфолипидов поддерживается за счет функционирования специфического
