Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - Макацария А.Д.
ISBN 5-8249-0078-7
Скачать (прямая ссылка):
В 8% оперативных родов по поводу отслойки плаценты выявляют массивное кровотечение в миометрий и формирование матки Кувелера. Инфильтраты крови в миометрий и серозной ткани меняют их цвет. Это происходит в частности и при послеродовых кровоизлияниях в атоничную матку. Классическим подходом в подобной ситуации является гистерэктомия. К счастью, использование утеро-тонических средств, лигирование сосудов значительно снижает частоту гистерэктомии.
К факторам риска геморрагического шока при преждевременной отслойке плаценты должно быть отнесено время, прошедшее с начала отслойки. Объективными критериями степени тяжести геморрагического шока при этом, кроме параметров, характеризующих состояние больной, являются мертвый плод и матка Кувелера.
Если отслойка плаценты наступила во время беременности и женщина доставлена в стационар с мертвым плодом, то следует иметь в виду возможность нарушения гемостаза и наличия матки Кувелера. В связи с этим следует предпочесть родоразрешение путем кесарева сечения.
К особенностям кесарева сечения при преждевременной отслойке плаценты следует отнести необходимость тщательного осмотра всей матки с целью исключения матки Кувелера, наличие которой является показанием для ее экстирпации. В отдельных случаях при небольших участках имбибиции допустимо ограничиться надвлага-лищной ампутацией матки с дренированием брюшной полости.
При преждевременной отслойке плаценты у беременной в условиях стационара или у роженицы в I периоде родов показано экстренное кесарево сечение с предварительной амниотомией. При отслойке, наступившей в конце I или во II периоде родов при наличии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути допустимо применение вакуум-экстракции, акушерских щипцов, извлечение плода за тазовый конец, при поперечном положе-
164
нии второго плода из двойни акушерский поворот с экстракцией плода. При наличии мертвого плода показана краниотомия. Во всех случаях с целью быстрого опорожнения матки необходимо произвести ручное отделение плаценты.
Если у женщины с острой отслойкой плаценты в раннем послеродовом периоде возникает кровотечение, то наиболее вероятно, что оно имеет коагулопатический характер. Если имеется гипотония, то она носит необратимый характер, поскольку возможно возникновение феномена матки Кувелера, а также ингибирование сократительной деятельности гладких мышц матки продуктами распада фибрина и фибриногена. Следовательно, консервативные мероприятия почти всегда неэффективны.
Наиболее частыми осложнениями при отслойке плаценты и для матери и для плода являются последствия кровотечения. Особый риск представляют геморрагический шок и острая коагулопатия. У плода также возможны дистресс-синдром, нарушения в системе гемостаза, последствия преждевременных родов (явления недоношенности). После проведения начальных мероприятий, длительной терапии требуют Rh изоиммунизация, повреждение органов в связи с гипоперфузией и задержка внутриутробного роста плода.
Снижение давления и гипоперфузия тканей у матери часто сопровождают роды при отслойке плаценты. Потеря крови при не-осложненном кесаревом сечении в норме составляет 600-700 мл. Потеря крови при предлежании или отслойке плаценты значительно больше. Тахикардия, тахипноэ и снижение пульсового давления являются первыми признаками гиповолемии. Количество выделяемой мочи также свидетельствует о перфузии внутренних органов. Минимальным диурезом является 25-30 мл/час. Для начала при восстановлении ОЦК можно использовать изотонический раствор, а также раствор Рингера в соотношении 3:1. При острых кровотечениях применяют и переливание эритроцитарной массы. В большинстве медицинских учреждений не используют свежую цельную кровь, обычно применяют фракции крови на одном объеме свежезамороженной плазмы, переливания 4-6 объемов которых бывает вполне достаточно. В редких случаях прибегают к использованию тромбоцитарной массы или криопреципитата. Наиболее важной задачей является остановка кровотечения и восстановление ОЦК. В случае, если вводимый объем жидкости не корректирует олигурии, следует полагать о неправильной оценке степени выраженности кровотечения, или сердечной или почечной недостаточности.
Коагулопатия почти всегда сопровождает массивные кровотечения. В акушерстве расстройства в системе гемостаза чаще всего проявляются при отслойке плаценты, особенно в случае гибели плода. Наиболее вероятный механизм активации свертывания является по-
165
flojoipeiinc на ПОНРП
Оценка факторов риска и клинической картины
К лшшко-лабораторная дпагносшка
UOciK \сін
Г
Дифференциальный днагног с
ДРУІ ИМИ ОСГрЫМИ COClOHiIlIUMIl
HOBULlC HOIIIl
Нежачитслміан окмоііка
с исо !ложные меронрнишн: іь COCiO)HHfC нлола, о центь^-'
~1
крошит iepm н степень O г СЛОИ kii
Срок до 36
иед
Доношенная беременное II»
Сосюиине с ре дней
СТепеИИ TSRKCCl п
н;іи тяжелое
Посгсльнмн Серийные УЗИ
Ліон и юриш cocІОЯ1І11И
н. юла
Реї рессия Прої рессирчющее признаков ухудшение сое юыния ^ магери її п.юла