Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - Макацария А.Д.
ISBN 5-8249-0078-7
Скачать (прямая ссылка):
Факторами риска ПОНРП являются гестозы беременных, привычное невынашивание беременности, экстрагенитальные заболевания (гипертоническая болезнь, пороки сердца, болезни почек, печени, сосудов), неблагоприятный аллергологический анамнез. Кроме того, согласно последним исследованиям Brenner et al. (2000),
153
которые согласуются и с нашими данными, генетические дефекты гемостаза, предрасполагающие к тромбозам (мутация фактора V Leiden, дефицит AT III, дефицит протеина С, мутация протромбина н пр.) являются причиной не только тромбозов и тромбоэмболичес-ки\ нарушений, но и ряда акушерских осложнений, в том числе и ПОНРП.
ПОНРП встречается в 46% случаев длительно текущего позднего токсикоза беременности. У 21% женщин с первичным невынашиванием беременности также наблюдается ПОНРП. У первородящих ПОНРП развивается намного чаще (в 55,6% случаев), чему по-вторнобеременных (44% случаев).
Различают небольшую, умеренную, большую и обширную отслойки плаценты (табл. 17).
Таблица 17
Клиническая классификация преждевременной отслойки
нормально расположенной плаценты
Степень
Признаки
Небольшая отслойка
Бессимптомная диагностируется при обнаружении незначительной ретроплацентарной гематомы
Отслойка умеренных размеров
Вагинальное кровотечение. Болезненность и напряжение в области матки. Нет признаков шока или дистресс-синдрома
Отслойка больших размеров
Кровотечение из влагалища может присутствовать или нет. Отсутствуют признаки шока у матери. Признаки дистресс-синдрома плода
Обширная (тотальная) отслойка плаценты
Кровотечение из влагалища может присутствовать либо нет. Выраженный тонус матки, сильные боли, в том числе и при пальпации. Шок. Дистресс-синдром плода. В 30% признаки коагулопатии
К небольшой отслойке относят краевую или другую небольшую отслойку плаценты, которая обычно не влияет па состояние плода, а клиническим проявлением могут быть скудные темные кровянистые выделения, при этом матка между сокращениями недостаточно расслабляется. Женщина может ощущать небольшой дискомфорт в области живота. Если высокий тонус матки сохраняется, это может способствовать дальнейшей отслойке плаценты.
В некоторых случаях, как уже указывалось, только наружные, обычно темные кровянистые выделения могут быть проявлением незначительной отслойки. В этом случае необходимо дифференцировать се от Placenta praevia.
154
Симптомы при умеренной отслойке1 моїут развиваться постепенно: вначале как при небольшой отслойке, затем появляются продолжительные боли в животе наряду с наружным кровотечением (кровь обычно темного цвета). Несмотря на то, что наружное кровотечение може г быть умеренным, общая потеря крови (в том числе при образовании ретроилацеитарпой гематомы) может быть до 1000 мл. Такая кровопотеря может сопровождаться геморрагическим шоком, кроме того, отмечаются признаки страдания плода. Матка чрезвычайно возбудима и, что имеет диагностическое значение, недостаточно полно расслабляется между схватками, постоянно напряжена или частично сокращается. Безотносительно к другим проявлениям, неспособность матки к расслаблению должна всегда настораживать в отиоше-
пии возможной отслойки плаценты.
При обширной отслойке плаценты площадь ее составляет более 2/3 всей площади плаценты. Клиническая картина классическая. Развиваются острые боли в животе, матка постоянно напряжена и определяются симптомы раздражения брюшины. Наружное кровотечение обычно умеренное или отсутствует (в случае ретроилацеитарпой гематомы). Ребенок почти всегда погибает. Развивается шок, коагулопатия потребления, олигурия.
Таким образом, клиническая симптоматика складывается из нескольких важнейших признаков. К ним относятся болевой синдром, внутреннее пли наружио-впутреипее кровотечение, локальные из-
меиеиия в матке, нарушение сердечной деятельности плода, при неполной отслойке - гибель плода.
Болевой синдром отмечается с большой постоянностью и имеет
место практически у каждой женщины с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Наличие боли может свидетельствовать о проникновении крови в слои миометрия. В ряде случаев боль достаточно выражена п появляется внезапно. При сократительной активности матки, которая обычно при ПОНРП бывает достаточно высока (примерно 5 сокращений в минуту), не всегда бывает легко выявить появление болей в низу живота.
Всегда можно определить признаки внутреннего или наружно-внутреннего кровотечения, при котором общее состояние не соответствует степени наружного кровотечения. Кровотечение встречается в 70-80% случаев и клинически проявляется выделением темной, не-свернувшейся кровп. Во влагалище обычно определяются сгустки, однако при присоединении коагулопатии их может и не быть.
Тахикардия, снижение артериального давления, бледность кожных покровов, одышка косвенно указывают на нарастающие признаки геморрагического шока.
Локальная болезненность при пальпации матки у всех больных с тотальной отслойкой плаценты отмечается с большой постоянностью.
