Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - Макацария А.Д.
ISBN 5-8249-0078-7
Скачать (прямая ссылка):
После коррекции гипотензии необходимо ограничить инфузи-онную терапию до уровня поддерживающей с тем, чтобы минимизировать риск возникновения отека легких и респираторного дистресс-синдрома. Опять же здесь огромное значение имеет контроль гемодинамики и, следовательно, катетеризация легочной артерии.
Показания к гемотрансфузии при эмболии околоплодными водами возникают довольно часто при сочетании гипотонического и коагулопатического кровотечений. Основанием к назначению гемотрансфузии служит гематокрит менее 25-30%. Предпочтительно переливание свежезамороженной плазмы, содержащей все факторы и ингибиторы свертывания крови.
На ранних стадиях шока, до появления кровоточивости и кровотечений, показано применение гепарина внутривенно капельно в дозе 500-700 ЕД в час. Гепарин можно вводить с глюкозой и реопо-лиглюкином (в этом случае антикоагулянтный и противотромботи-ческий эффекты потенцируются), что следует учитывать при необходимости оперативного вмешательства.
При ЭОВ, так же как и при других акушерских критических состояниях, подкожное введение этого препарата неэффективно ввиду трудности управления его биологическим действием. При присоединении геморрагических осложнений, обусловленных прогрессировавшем синдрома ДВС и возникновением коагулопатии и тромбоцитопатии потребления, показаны удаление основного источника кровотечения - экстирпация матки и одновременное адекватное восполнение израсходованных факторов свертывания крови.
Учитывая резкий дефицит тромбоцитов, фибриногена, факторов VIII, V, VII, X, XIII, антитромбина III, плазминогена и др., следует применять свежезамороженную плазму, содержащую большинство указанных факторов, свежую донорскую или свежецит-ратную кровь.
До окончания операции и в первые 3-4 ч после нее гепарин не следует применять ввиду опасности усугубления геморрагии из открытой раневой поверхности. В послеоперационном периоде, особенно на фоне гемотрансфузии, показано внутривенное капельное (500 ЕД в час) введение гепарина или его подкожное (5000 ЕД 4 раза в сутки в течение 10 дней) введение, если шоковые явления купированы.
Эффект гепарина усиливается при одновременном применении спазмолитиков и низкомолекулярных декстранов, что требует ла-
146
бораторного контроля его действия. При очень тяжелом нарушении свертываемости крови, степень геморрагического диатеза может определяться и резко выраженным протеолизом, в связи с чем может возникнуть вопрос о назначении трасилола или контрикала по 250 000-500 000 ЕД внутривенно одномоментно и 100 000-200 000 ЕД в час в виде инфузии в течение последующего часа. Весьма эффективным является инфузия транексамовой кислоты (трансамча и др.). При операции местное использование транексамовой кислоты позволяет успешно бороться с повышенной кровоточивостью.
Если удается купировать острую фазу шока и нарушения гемостаза, то необходимо уделить особое внимание профилактике ост-
KJ KJ
KJ
рои почечной недостаточности, послеоперационных гнойно-септических осложнений, расстройства мозгового кровообращения.
Наш опыт свидетельствует о высокой эффективности низкомолекулярного гепарина (фраксипарина) после купирования геморраги-
KJ
ческих проявлении и в процессе восстановления после шоковых состояний.
Следует признать, что диагностика ЭОВ зачастую необоснованно запаздывает. Такие формы акушерской патологии, как преждев-
XJ KJ
ременная отслойка нормально расположенной плаценты, предле-жание плаценты, разрывы матки, сопровождаются ЭОВ значительно чаще, чем это диагностируется морфологически и тем более клинически. Использование современных инвазивных инструментальных методов обследования беременной (амниоцентез, амниоско-пия) также сопряжено с риском развития ЭОВ. Особо следует помнить об опасности попадания в кровь околоплодных вод и их со-
KJ
ставных частей во время оперативного родоразрешения.
Таким образом, данное патологическое состояние можно рассматривать в трех клинических аспектах: как самостоятельное заболевание, которому не предшествует никакая акушерская патология, за исключением раннего или преждевременного отхожде-ния ОПВ и бурной родовой деятельности; ЭОВ на фоне акушерской патологии, которая сама по себе может привести к смерти, либо, не являясь смертельной, в совокупности с эмболией, приводит к летальному исходу. Наоборот, при отсутствии этой патологии эмболия не привела бы к летальному исходу, но в совокупности с ней приводит к смерти (разрыв матки, кесарево сечение; несмертельная ЭОВ, которая, как полагают, обусловлена попаданием малых доз ОПВ в маточный кровоток, и которая характеризует-
KJ KJ KJ
ся типичной клинической картиной, но переносится организмом матери без лечения или при применении комплекса терапевтических мероприятий.
У больных, перенесших ЭОВ, возможно развитие инфаркта легких или тяжелой пенвмонии. В случае тромбообразования в клу-
147
бочках почек развиваются нефриты, тяжесть которых определяется степенью поражения паренхимы. В литературе описаны случаи нарастающей недостаточности функции почек и анурии.