Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - Макацария А.Д.
ISBN 5-8249-0078-7
Скачать (прямая ссылка):
Специфическим морфологическим признаком синдрома ДВС является обнаружение участков кровоизлияний и тромбоцитарно-фибриновых тромбов в микрососудах легких, почек, печени.
1.2. Диагностика и лечение эмболии околоплодными водами
Эмболию околоплодными водами необходимо дифференцировать от разрыва матки, тромбоэмболии легочной артерии, экламп-
KJ KJ
KJ
сии, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, шока вследствие кровотечения, синдрома Мендельсона, инфаркта миокарда, септического шока, лекарственной идиосинкразии, цереброваскулярных нарушений, жировой и воздушной эмболии. По сути ЭОВ - диагноз исключения.
Лишь тщательный анализ клинической картины и объективная хронологическая оценка патофизиологических нарушений позво-
KJ
ляют поставить правильный диагноз и оценить клиническую ситуацию. В этом могут помочь дополнительные исследования - электрокардиография, рентгенологическое исследование грудной клетки, динамическая оценка изменений в системе гемостаза.
На ЭКГ обычно выявляются признаки резко выраженной синусовой тахикардии, гипоксии миокарда и острого легочного сердца. При рентгенологическом исследовании сразу или спустя несколько часов после эмболии околоплодными водами обнаруживается картина интерстициального сливного отека, который выявляется в
141
виде «бабочки» с уплотнением по всей прикорневой зоне и просветлением рисунка по периферии. В случае успешного лечения ЭОВ отмечаются значительная динамика изменений и быстрое их исчезновение.
Таким образом, точный диагноз ЭОВ может быть поставлен на основании анализа совокупности клинических данных, дополнительных лабораторных данных и патологоанатомических исследований.
Важным диагностическим мероприятием, без которого немыслима эффективная интенсивная терапия эмболии околоплодными водами, является исследование системы гемостаза. Если его удается произвести при первых клинических признаках эмболии, то, как правило, обнаруживаются явления реальной гиперкоагуляции и гиперагрегации тромбоцитов и I фазы синдрома ДВС. Время свертывания крови по Ли-Уайту либо укорочено (менее 5 мин), либо находится в пределах нормы (5-10 мин). Уровень фибриногена значительно повышен (более 4,5 г/л), АЧТВ укорочено. В этот период обычно бывают положительными качественные пробы на выявление высокой концентрации РКМФ, что указывает на возникновение синдрома ДВС и угрозу его прогрессирования. Одновременно повышается содержание ПДФ. Использование теста склеивания стафилококков позволяет определить чрезмерно высокое содержание высокомолекулярных фрагментов ПДФ (X, Y), а теста ингиби-ции гемагглютинации - и низкомолекулярных ПДФ (D, Е). В начальной фазе эмболии околоплодными водами падает содержание антитромбина III и повышается реактивность тромбоцитов. На тромбоэластограмме определяются признаки хронометрической (укорочение «г+k») и структурной (увеличение «та» и ИТП) гиперкоагуляции.
Следует отметить, что при эмболии околоплодными водами синдром ДВС носит сверхострый характер и обнаружение его I фазы не всегда возможно ввиду взрывного характера активации свертывания крови и быстрого наступления гипокоагуляции.
Еще до появления клинических признаков геморрагического диатеза при явлениях циркуляторного коллапса, шока и даже спустя некоторое время после их купирования в системе гемостаза возникают явления гипокоагуляции, обусловленной коагулопатией и тромбоцитопатией потребления. Характерными ее признаками являются резко выраженная гипофибриногенемия и тромбоцитопе-ния, удлинение АЧТВ, удлинение времени свертывания цельной крови, обусловленные массивным потреблением в микросгустки клеточных и плазменных факторов свертывания крови. На тромбоэластограмме в этих случаях определяется резко выраженная хронометрическая (удлинение «г+k») и структурная (уменьшение
142
«та» и ИТН) гипокоагуляиия, зачастую фиксируется просто прямая линия, свидетельствующая об абсолютной несвертываемости крови (рис. 29, 30).
В подобных ситуациях только проведение пробы переноса по Раби на тромбоэластографе позволяет установить коагулопатию потребления. Метод воспроизводится с помощью сравнения пока-
зателя «г» плазмы здорового донора и смеси разных частей плазмы здорового донора и исследуемой больной с эмболией околоплодными водами.
Результат считается положительным при соотношении «г» смеси плазмы больной и донора: «г» плазмы донора менее единицы.
Сущность метода состоит в том, что в плазму больной с дефицитом основных субстратов свертывания крови с плазмой донора приносятся недостающие субстраты свертывания крови, в результате чего реализуется повышенный потенциал свертывания плазмы больной. Таким образом, устанавливается потенциальная гиперкоагуляция и доказывается приобретенный в результате синдрома ДВС характер гипокоагуляции.
Кроме изменений в плазменном компоненте свертывания кроки, аналогичные процессы свойственны и клеточно-тромбоцитар-ному звену системы гемостаза. Применение принципа пробы переноса на агрегометре, позволило установить, что у больных с ЭОВ
