Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - Макацария А.Д.
ISBN 5-8249-0078-7
Скачать (прямая ссылка):
Вюрнчный фипрніїоліи
Пплноріаннам
llr.UK'IHM)MHOC іь
і
11 родVKIM
lei ранніші фибрина
K ропо течение
Рис. 25. Роль провоспалительных цитокинов
в возникновении ДВС-синдрома
Другим важным состоянием, изменяющим функциональную активность эндотелия, является его повреждение. Повреждение эндотелия происходит достаточно часто в нормальных условиях. Эндотели-альная клетка представляет из себя полифункциональный комплекс: все функциональные возможности трудно перечислить, но они, без сомнения, никак не меньше функциональных возможностей гепатоцита. I Ia эндотелпальную клетку в каждый момент времени действую^ различные факторы: цнтокины, липидные медиаторы, клеточные дериваты; эндотелиальная клетка является связующим звеном между кровью
и соединительной тканью, она очень чутко реагирует на изменения почти каждого параметра с обеих сторон.
Механические травмы, цнтокины (особенно ировоспалитель-ные), липополисахариды бактерий могут как активировать эндоте-лиальную клетку, так и повреждать ее: это в большей степени зависит от степени воздействия. Повреждение эндотелия вызывает изменение экспрессии тканевого фактора, активности тромбомодули-на, количество рецепторов к активированному протеину С. Суть повреждения заключается в смене антитромботического фенотипа
88
эндотелиальной клетки на нротромботический. В эндотелиальной клетке имеется особый ирокоагулянтный фактор - эндотелиальный активатор протромбина. Действие этого фактора заключается в прямой и независимой от внешнего и внутреннего механизмов свертывания крови активации протромбина.
При повреждении эндотелия увеличивается экспрессия мемб-раносвязанного фактора V. По-видимому, молекулярные основы данного факта заключаются в том, что стресс (воздействие ФЫОа, активных форм кислорода) активируют стресс - активируемые ки-иазы (SAPK) - полиморфный ферментный комплекс, приводящий к реализации генетической информации, не активной в нормальном состоянии.
Повреждение плазматической мембраны эндотелия, с одной стороны, нарушает активность фосфолипазного комплекса, в частности фосфолипазы A2. Это приводит к снижению синтеза простациклииа. С другой стороны, повреждение плазматической мембраны приводит к высвобождению и экстерналпзации анионных фос-фолипидов, обладающих прокоагулянтным действием.
Поврежденный эндотелий снижает синтез тканевого активатора плазминогена и увеличивает - PAI-1.
Таким образом, при повреждении эндотелия создаются условия для тромбообразования. Массивное повреждение эндотелия наблюдается при тяжелых гестоза (преэклампсия, HELLP-синдром). Такие состояния создают большую площадь для активации системы гемостаза, и возникает одно из главных условий развития ДВС-синдрома - интенсивное н длительное активирование коагуляционно-го потенциала крови, которое приводит к истощению и срыву про-тивосвертывающих механизмов.
Помимо перечисленых выше факторв, повреждение эндотелия могут вызывать и тромбоциты. К сожалению, имеющиеся до последнего времени в распоряжении антиагреганты были не в состоянии предупреждать это взаимодействие. Однако уже стали появляться новые препараты, редуцирующие негативное взаимодействие тромбоцитов с эндотелием. К ним относятся селективные антагонисты синтеза тромбоксана A2 и рецепторов тромбоксана A2, блокаторы рецепторов серотонина, гирудин, тиклопидин.
Существует мнение, что циркулирующие микрочастицы синци-тиотрофобласта могут служить токсическим фактором для эндотелия. Частицы синцитиотрофобласта in vitro повреждают функцию эндотелиальных клеток. Кроме того мембраны микроворсин синцитиотрофобласта способны вызывать ультраструктурное повреждение эндотелиальных клеток и нарушение тонуса в изолированной артерии человека. Было обнаружено, что концентрация частиц мик-Роворсинчатых мембран в крови выше у беременных с гестозом.
89
В последнее время появились сообщения о комплексах тяжелых металлов с металл-связывающими протеинами как токсических факторах сыворотки. Во время беременности, например, происходит мобилизация металлотионин-связанного кадмия в сыворотке крови. В условиях эксперимента проявления кадмиевой интоксикации полностью идентичны проявлениям гестоза (т.е. гипертензия, протеину-рия, отек и эндоваскулит).
2.2.1. Активация эндотелиальных клеток
при гестозах
Дисфункция эндотелиальных клеток при гестозе может быть результатом действия различных факторов, нарушения кровотока, гипоксии, продуктов иерекисного окисления липидов - свободных радикалов и атомарного кислорода, и других субстанций. Например, внутрисосудистое увел і ічение силы ударной волны крови в результате вазоспазма или недостаточной перестройки спиральных артерий нарушает морфологию и функцию эндотелия. Гипоксия, как результат сниженной плацентарной перфузии, является хорошо известным стимулятором синтезаи секреции эндотелина и эндотелиального фактора роста в кровоток. Повреждения эндотелия могут вызывать появление высокоактивных производных атомарного кислорода, свободных радикалов, а также антифосфолипидные антитела и цитокины, такие как ФІ ІО-а, ИЛ-6.
