Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Макацария А.Д. -> "Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови" -> 34

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - Макацария А.Д.

Макацария А.Д., Мищенко А.Л., Бицадзе В.О., Маров С.В. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови — М.: Триада-Х, 2002. — 496 c.
ISBN 5-8249-0078-7
Скачать (прямая ссылка): sdvskvapr2002.djvu
Предыдущая << 1 .. 28 29 30 31 32 33 < 34 > 35 36 37 38 39 40 .. 212 >> Следующая


ІІроіромшін

і

IO 1OKC

Фнориноті

Фибрин

/лілічтіші: іраіша

Рис. 23. Пусковые факторы ДВС-синдрома

Тем не менее, на сегодняшний день уже не вызывает сомнений, что ДВС - это не только диссеминированное «распространение» процесса физиологического свертывания. Физиологическое формирование и лизис сгустка - это ряд хорошо отрегулированных и сбалансированных взаимодействий между тромбоцитами, протеазами плазмы, ингибиторами протеаз, кофакторами ферментов и различными

81

клетками, результатом чего является контролируемое формирование и, в дальнейшем, разрушение локализованного тромбоцит-связанного фибринового геля. В большинстве случаев этот процесс ограничивается экстраваскулярным пространством. В случаях нарушения регуляции свертывания возникает ДВС, который характеризуется дисбалансом между протромботической и антитромботичес-кой активностью системы гемостаза и зависит от: 1) триггера; 2) ответной реакции организма; 3) коморбидного состояния.

Схематическое изображение пусковых факторов ДВС синдрома представлено на рисунке 23.

2.1. Тканевый тромбопластин как пусковой фактор ДВС-синдрома

Как следует из рисунка 23, тканевый тромбопластин (тканевый фактор) играет одну из центральных ролей в патогенезе ДВС-синдрома. В большинстве случаев ДВС-синдром запускается при повышении в плазме крови концентрации тканевого фактора. Хотя небольшие количества тканевого фактора обнаруживаются в плазме и у здоровых людей, большая его часть распределена во внесосудис-том пространстве и необходима для генерации тромбина при попадании небольших количеств плазмы именно во внесосудистое пространство. Это имеет высокий биологический смысл, учитывая важность тромбина как межклеточного медиатора. У большинства больных с ДВС-синдромом обнаруживается значительное повышение концентрации тканевого фактора в плазме крови. Уровень его повышения может составлять 2-4 нормы. Повышение концентрации тканевого фактора может быть связано с повреждением эндотелиальных клеток. Источником тканевого фактора могут быть активированные циркулирующие моноциты. Исследования in vitro показали, что экспрессия тканевого фактора индуцируется при инкубации человеческих эндотелиоцитов с различными субстанциями, включая цитокипы - фактор некроза опухоли а и интерлейкин 1, белки острой фазы. При стимуляции моноцитов бактериальными токсинами и провоспалительными цитокинами на их поверхности экснрессируется значительное количество тканевого фактора. In vivo индуцирование выработки ТФ на мононуклеарных клетках было продемонстрировано у больных менингококковой септицемией. Кроме того увеличенная выработка ТФ моноцитами была продемонстрирована при нестабильной стенокардии. Исследования in vitro дают основание полагать, что ТФ может вырабатываться также гранулоцитами под действием эндотоксинов.

Как указывалось выше, при многих условиях выработка ТФ яв-

82

ляется пусковым механизмом ДВС-синдрома. Экспериментальные модели ДВС-синдрома и септического шока свидетельствуют, что ТФ - критический медиатор этих состояний. При онкологических заболеваниях (например, при солидных опухолях) сосудистая выстилка опухоли является богатым источником ТФ и его присутствие может быть важным показателем прогрессирования болезни. В этих случаях, хотя ТФ и является активным прокоагулянтом, его роль, в первую очередь, связана с ангиогенезом и метастазировани-ем, а не ДВС-синдромом.

Таким образом, ТФ может попадать в кровь в результате повреждения эндотелия или после экспрессии ТФ на поверхности клеток крови (мононуклеарные клетки) под действием различных стимулов, таких как механическое повреждение, эндотоксин, цитокин и пр.

Если достаточное количество ТФ попадает в кровь, начинается быстрое и распространенное образование тромбина. Тромбин, в свою очередь, вызывает образование растворимого фибрина, активацию циркулирующих тромбоцитов и, во вторую очередь, фибринолиза.

Роль других прокоагулянтов в инициации ДВС еще не ясна. Однако уже известно, что внутренний путь свертывания крови активируется при сепсисе; при этом продуцируются кинины, которые обусловливают гемодинамические нарушения при септическом шоке и, в гораздо меньшей мере, участвуют в образовании тромбина. Данные исследований in vivo свидетельствуют, что внутренний путь (контактная активация) не является основным в процессе образования тромбина при ДВС. Помимо ТФ, эндотелиальиые клетки способны вырабатывать другие протеазы, которые могут активировать протромбин под воздействием эндотоксина или воспалительных цитокинов, однако роль этих протеаз в ДВС еще не изучена. Несколько субстанций с прокоагулянт-ной активностью обнаружены в раковых клетках. Так, цистеиновая протеаза, прямо активирующая фактор X, секретируется некоторыми злокачественными клетками, а также в изобилии присутствует в амни-отической жидкости, что может обусловливать развитие ДВС при раке и эмболии околоплодными водами. Фактор Х-активирующей активностью обладают также экстракты муцина, поэтому ДВС часто развивается у лиц с муцин-нродуцирующей аденокарциномой.
Предыдущая << 1 .. 28 29 30 31 32 33 < 34 > 35 36 37 38 39 40 .. 212 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed