Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - Макацария А.Д.
ISBN 5-8249-0078-7
Скачать (прямая ссылка):
Ведущая роль именно этого механизма в развязывании ракового тромботического процесса, а затем и ДВС-синдрома, подтверждается закономерным выявлением у многих онкологических больных значительного повышения содержания в плазме крови как тканевого тромбопластина, так и фактора V. Описан раковый прокоагулянт - цистеиновая протеаза с прямой активностью X фактора, продуцируемый многими видами карцином человека, эксперименты с вар-фарином и витамин-К-дефицитной диетой подтвердили, что его активность зависит от наличия витамина К. Не менее важное значение в регуляции внешнего механизма свертывания крови имеет физиологический ингибитор комплексов ТФ/VIIa и ТФ/VIIa/Xa, получивший название «ингибитор внешнего пути свертывания», или TFP1. Выяснение в последние годы исключительно важной роли этого ингибитора в поддержании жидкого состояния крови, как будет показано ниже, сыграло существенную роль в совершенствовании профилактики и терапии раковых тромбозов.
Кроме того, у больных злокачественными новообразованиями часто обнаруживается повышенное содержание в плазме крови факторов V, VII, VIII и фибриногена. Получены данные о возможности синтеза факторов свертывания крови непосредственно опухолью, в частности синтез неопластическими клетками мозга фибриногена и альфа-2-макроглобулина, клетками мелкоклеточного рака легких протромбина, тромбина, факторов VII, IX, XI, XII, антитромбина III.
Система фибринолиза играет важнейшую роль в распространении ракового процесса: с ее помощью осуществляется миграция раковых клеток, облегчается их питание и рост. Клетками опухоли экспрессирутся много фибринолитических белков, включая плазмпноген, урокиназу, рецепторы урокиназы, и аннексии П. В опухолевой ткани деградация внеклеточных матричных белков осуществляется с избыточным выделением активаторов плазминогена, конвертирующих плазмпноген в плазмин t-РА и и-РА (первый вырабатывается эндотелием сосудов, является ключевым ферментом в процессах внутрисосудистого тромбоза вследствие влияния па отложение фибрина, второй - в мочевых канальцах, обнаружива-
77
емый в активированных макрофагах и вирусно-трансформирован-
KJ KJ
пых клетках, играющий важную роль в процессах тканевой репарации, включая инволюцию молочных желез после лактации, злокачественную трансформацию, прогрессию опухолевого роста и формирование метастазов), повышением активности PAl-I и PAI-2, что описано для рака мозга, желудка, печени, гинекологического рака и ассоциируется с быстрым ростом и метастазированием и плохим прогнозом. Увеличенная вследствие экспрессии активаторов плазминогена опухолевыми элементами фибринолитическая активность т.о. служит предметом особого внимания, т.к. активаторы способны стимулировать опухолевой рост через связывание ростового фактора, образование коллагеназы из проколлагеназы, что способствует местному распространению опухоли, повышенному выходу клеток из первичного очага и поступлению их в кровоток, а коагулопатический синдром будет вести к образованию и задержке опухолевых эмболов.
Высокая, в сравнении с нормальной тканью, тромбопластичес-кая и/или фибринолитическая активность опухолевых клеток, приводит т.о. к внесосудистому внутриклеточному и межклеточному свертыванию (в нео- и паранеопластической ткани), а затем и ДВС.
Мононуклеарные фагоциты лимфоретикулярного инфильтрата опухолей могут влиять на гемостаз путем выработки веществ с про-
4 *
KJ
коагучянтнои активностью в ответ на различные воздействия, при
KJ KJ
этом экспрессируемыи уровень прокоагулянтнои активности существенно выше, чем у периферических мононуклеарных фагоцитов. В частности, при раке активированные моноциты продуцируют тканевой тромбопластин, частично активированный фактор VII, факторы X, IX, II, запуская один из альтернативных путей активации процесса свертывания крови. Особенно велико значение гемоко-агуляции мононуклеарного генеза в тканях, где они формируют клеточно-фибриновый вал вокруг очагов воспаления, деструкции или опухолевого роста, что делает указанный барьер менее проницаемым для микроорганизмов и токсинов. Второй такой барьер формируется уже в результате ДВС и блокады микроциркуляции в пораженном органе (локальный ДВС-синдром) Таким образом,
KJ
злокачественная опухоль, являясь, с одной стороны, источником гиперпродукции тромбопластических веществ, «запускает» ДВС-синдром, а с другой, способствует оседанию окутанных фибрином опухолевых клеток в микроциркуляторном русле и возникновению метастазов И хотя механизмы активации прокоагулянтных свойств макрофагов не до конца изучены, их влияние на свертывающую систему крови больных злокачественными новообразованиями несомненно.
78
1.4. Травмы
Тяжелая травма также часто ассоциируется с ДВС. Комбинация механизмов, включающих высвобождение тканевого материала в циркуляцию (жиры, фосфолипиды), гемолиз, эндотелиалыюе повреждение может приводить к системной активации коагуляции, что во многом объясняется присутствием большого количества тканевого фактора в тканях мозга. Политравма, возникшая в результате физического воздействия, ожогов или теплового удара может вызвать развитие ДВС-синдрома благодаря комбинации различных механизмов, включающих гемолиз, эндотелиальную активацию, высвобождение тканевого материала и ацидоза. Основным фактором в активации системы свертывания крови является повреждение эндотелия, что приводит к обнажению тканевого фактора, коллагена, фактора Вилебранда. Все эти факторы «привлекают» тромбоциты и стимулируют внешний и внутренний механизмы свертывания крови.
