Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови - Макацария А.Д.
ISBN 5-8249-0078-7
Скачать (прямая ссылка):
53
торым данным, обусловлено изменениями объема циркулирующей крови (относительной гемодилюцией), имеющей место во время беременности, утилизацией тромбоцитов плацентой, а также гормональными изменениями во время беременности. Утилизация тромбоцитов в области маточно-плацентарного комплекса сочетается с данными McKay, указывающими на то, что во время физиологически протекающей беременности маточно-плацентарный круг является участком локализованного внутрисосудистого свертывания. Появление различной степени выраженности тромбоцитопении во время бе-
ременности, родов и послеродового периода является непременной особенностью гестационного процесса. Хотя общее количество тромбоцитов во время беременности значительно не изменяется, наблюдается тенденция к снижению продолжительности жизни тромбоцитов. Такое сочетание снижения продолжительности жизни тромбоцитов с неизмененным их количеством свидетельствует об усиленной продукции тромбоцитов. Степень колебаний числа тромбоцитов у разных беременных зависит от степени гемодилюции и утилизации тромбоцитов в маточно-плацентарном участке кровообращения и индивидуальных особенностей организма.
Рис. 13. Изменение агрегационной активности тромбоцитов во время беременности по триместрам. Заштрихована агрегация вне беременности
Помимо чисто количественных изменений в тромбоцитарном звене гемостаза происходят и качественные изменения. Во время беременности наблюдается усиление активации тромбоцитов, что ведет к сопутствующему усилению их агрегации (рис. 13). Доказательством усиления активации тромбоцитов является увеличение плазменного уровня ?-тромбоглобулина (?-TG) к концу третьего триместра. Также к этому сроку обнаруживается повышение уровня другого деривата а-гранул - тромбоцитарного фактора 4 (PF-4) (табл. 6). Во время третьего триместра беременности увеличена экспрессия эндотелиальной молекулы тромбоцитариой адгезии - фибронектина. Индекс адгезив-ности в течение беременности имеет тенденцию к повышению перед
100
II
54
родами, при этом он почти не превышает верхнюю границу нормы. В ряде случаев отмечается снижение индекса адгсзпвпости до 25-20%. Зависимости адгезивностн от количества тромбоцитов не выявлено. Другим показателем функционального состояния тромбоцитов является агрегация. При пеосложпепиом гестационном процессе спонтанной агрегации не наблюдается. Максимальная агрегация тромбоцитов у беременных при стимуляции АДФ IxIO-3M имела тенденцию к повышению, однако достоверной разницы между Тм во II и III триместрах беременности не было. В наших исследованиях величина Тмл в 33% случаев превышала верхнюю границу нормы. В 25% случаев агрегация тромбоцитов во всех триместрах беременности носила двухфазный характер. В остальных наблюдениях первая волна агрегации совпала со второй, образуя однофазную агрегацию, что свидетельствует об ускоренной реакции высвобождения. В этих же случаях латентный период агрегации при стимуляции коллагеном был снижен в три раза, что свидетельствует о высокой реактивности тромбоцитов.
Таблица 6
Уровни тромбоцитарных и эндотелиальных факторов при
нормальной беременности
!триместр
Il триместр
III триместр
Варьирование показателя
?-тромбоглобулин (нг/ мл)
114±78
51 ±37
Фибронектин (акт. %)
19б,2±51,5
167,4±48,3
292,4±85,7
191.3±68,3
Тромбоцитарный фактор 4 (PF-4) (нг/мл)
53±48
24±31
Тромбомодулин (нг/мл)
33,0±17,8
35,0±20,0
37,1 ±21,0
34,1 ±12,6
VW/FV1II:R Ag (МЕ/мп)
1,46±0,53
2,07±0,78
1,00±0,30
Адгезивиость тромбоцитов за время беременности увеличивается незначительно. О высокой реактивности тромбоцитов свидетельствует и повышение продукции тромбоксаиа A2. Адгезивио-агрегациоииая функция тромбоцитов у беременных дополнительно регулируется взаимодействием тромбоксапгеиерирующей системы тромбоцитов с про-стацнклингеиерирующей системой плаценты. При этом продукция простациклииа существенно редуцирована, а преобладание тромбоксаиа наряду с прессорным эффектом вызывает усиление агрегациоіi-иой активности тромбоцитов. Пристеночные эффекты простациклииа в отношении тромбоцитов препятствует прилипанию тромбоцитов к сосудам. Именно по этому при неосложпеипой беременности высокая агрегациониая способность тромбоцитов не приводит к микротромбозам. Зачастую нарушения микроциркуляции обусловлены функциональными изменениями кипиповой системы и усилением продукции тромбоксаиа. Помимо гормонов плаценты, па функциональные своп-
55
ства тромбоцитов беременных оказывает влияние специфический плацентарный белок сц-микроглобулин, концентрация которого в плазме крови по мере развития беременности возрастает.
Таким образом, беременность сопровождается увеличением тромбоцитарной реактивности и усилением деструкции тромбоцитов, что компенсируется усилением их продукции.
2.2. Сосудистый эндотелий
Во время беременности имеет место существование трех эндотелиальных поверхностей: фетоплацентраного эндотелия, эндотелия сосудов матки и эндотелия трофобласта, выстилающего межворсинчатое пространство. Трофобласт при дифференцировке и инвазии в экстра-целлюлярный матрикс экспонирует фосфатидилсерин, вероятно за счет разрушения митохондрий. Длительная персистеиция отрицательно заряженных фосфолипидов, контактирующих с кровью беременной, может приводить к продукции антифосфолипидных анти і ел. Возможные патологические реакции при физиологической беременности нейтрализуются за счет аннексина V. Нарушение местного антико-агулянтного действия аннексина V может наступить при его недостаточности за счет удаления с поверхности трофобласта при связывании и разрушении антифосфолипидными антителами или вследствие блокады транспорта на поверхность трофобласта.
